鄧娜 何巍 付坤 高寧 李銳 李文鹿

河南安陽市安陽地區(qū)醫(yī)院口腔科 安陽 455000

下頜骨缺損的常見原因有腫瘤，外傷，炎癥，頜骨畸形等。下頜骨缺損可導(dǎo)致嚴(yán)重的外形與功能障礙，影響患者的生存質(zhì)量?；謴?fù)頜骨的連續(xù)性，重建頜骨功能與外形是治療的首要任務(wù)，以腓骨肌皮瓣為代表的血管化骨組織瓣修復(fù)重建頜骨缺損已成為主要方法［1－4］。由于頜骨復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)中的可運(yùn)動(dòng)性及上下頜咬合關(guān)系的重新建立，術(shù)中切取游離腓骨需要分段成角塑性，面臨手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后驗(yàn)證植入骨塊位置精確度差，患者面部外形不滿意等一系列問題。我院采用數(shù)字化外科技術(shù)，通過術(shù)前對(duì)患者相關(guān)區(qū)域CT資料的收集，數(shù)字重建下頜骨三維立體圖形，模擬下頜骨病變切除，并利用鏡像技術(shù)進(jìn)行腓骨的分段成角塑性。通過快速打印技術(shù)獲得頭模，進(jìn)行重建鈦板預(yù)成型，大大縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后面部外形對(duì)稱，咬合關(guān)系正常，臨床效果滿意。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 2012－09—2014－09間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治的頜骨缺損患者21例。其中男性14例，女性7例;年齡16～65歲，平均35歲。成釉細(xì)胞瘤17例，骨化纖維瘤3例，外傷1例。其中1例男性成釉細(xì)胞瘤患者曾3次行病灶刮治術(shù)，2次行游離髂骨移植術(shù)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)患者上、下頜骨及雙側(cè)腓骨行曲面斷層片及64排CT掃描，獲取病灶部位的二維和三維圖像資料，確定病變組織范圍。本組45歲以上患者術(shù)前常規(guī)作下肢血管造影，年輕患者均未作血管造影，另行超聲多普勒血流儀探測小腿外側(cè)皮膚腓動(dòng)脈穿支［1－2］。以DICOM格式將CT文件貯存于光盤中，輸入MIMICS 10.1中，進(jìn)行上、下頜骨及腓骨三維重建。模擬截骨線對(duì)下頜骨進(jìn)行虛擬病灶切除。由健側(cè)殘端下頜骨利用鏡像技術(shù)重建患側(cè)下頜骨。選取一側(cè)腓骨，在其外踝上方8 cm以上進(jìn)行虛擬截骨和塑形，并植入下頜骨缺損區(qū)。將腓骨瓣修復(fù)后的下頜骨進(jìn)行三維重建后，通過快速打印技術(shù)制作個(gè)體化下頜骨樹脂模型，將重建鈦板按照下頜骨樹脂模型進(jìn)行彎制。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)分兩組同時(shí)進(jìn)行。于健側(cè)上下頜骨植入頜間牽引釘以確定咬合關(guān)系［3］。采用口內(nèi)口外聯(lián)合入路，按虛擬手術(shù)計(jì)劃切除病變骨組織及累及軟組織。將預(yù)制重建鈦板植入，固定于頜骨殘端。制備游離腓骨瓣，常規(guī)采用缺損同側(cè)小腿為供區(qū)。根據(jù)穿支的位置設(shè)計(jì)皮島。皮島中心為腓動(dòng)脈穿支，長軸與腓骨后緣平行。按模塊外形將腓骨截?cái)嗨苄?，為縮短腓骨瓣離體時(shí)間，塑形在斷蒂前完成。頜間固定后將成型的腓骨固定于受區(qū)，顯微鏡下行動(dòng)、靜脈吻合。測試吻合血管血流通暢后，常規(guī)止血，放置負(fù)壓引流，縫合。全部病例均采用攜帶監(jiān)測皮島的腓骨瓣，術(shù)后根據(jù)皮島顏色，質(zhì)地判斷腓骨瓣成活情況。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 全部手術(shù)均按計(jì)劃成功完成。術(shù)中患者的病變范圍與術(shù)前模擬一致，病灶切除后重建鈦板順利植入，固定下頜骨殘端，保證髁狀突正確位置。腓骨瓣按照預(yù)制的模塊進(jìn)行準(zhǔn)確地截骨和塑形，并由重建鈦板引導(dǎo)，順利就位和固定，完全重建下頜骨連續(xù)性，下頜骨體部外形曲線雙側(cè)基本一致，其形態(tài)與上頜骨相協(xié)調(diào)，整體外形與術(shù)前虛擬重建效果一致。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無疼痛不適，運(yùn)動(dòng)一致，張口度2～3橫指。術(shù)后CT顯示雙側(cè)髁突位置較術(shù)前無明顯變化。術(shù)后4個(gè)月復(fù)診，雙側(cè)顏面部對(duì)稱，瘢痕不明顯，下頜骨前伸及側(cè)向運(yùn)動(dòng)自如，殘存牙齒的咬合關(guān)系正常?；颊咝g(shù)后無需支具協(xié)助運(yùn)動(dòng)，肢體疼痛不明顯，行走能力及步態(tài)基本恢復(fù)正常。3例患者術(shù)后1年行種植牙修復(fù)。

2.2 典型病例 男性患者，51歲，病理結(jié)果診斷為成釉細(xì)胞瘤。腫瘤波及雙側(cè)下頜骨，術(shù)前將數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫，模擬正常頜骨外形，制作頭顱仿真模型和下頜骨樹脂模型及重建鈦板預(yù)成型。術(shù)中沿術(shù)前模擬手術(shù)方案切除病灶，截取腓骨，將腓骨按照模型分段成角。術(shù)后2周復(fù)查面部外形得到較大改善，下頜骨連續(xù)，外形曲線雙側(cè)基本一致，整體外形與術(shù)前虛擬重建效果一致。圖1－10。

圖1

圖2

圖3

圖1－圖3 男性患者，51歲，術(shù)前攝CBCT及曲面斷層片，腫瘤波及雙側(cè)下頜骨

圖4

圖5

圖4－圖5 術(shù)前模擬正常頜骨外形，制作頭顱仿真模型和下頜骨樹脂模型及重建鈦板預(yù)成型

圖6

圖7

圖6－圖7 術(shù)中按照術(shù)前模擬切取腓骨長度16cm并塑形

圖8

圖9

圖8－圖9 患者術(shù)后2周復(fù)查，雙側(cè)面部對(duì)稱，開口度正常，外形恢復(fù)滿意

圖10 術(shù)后恢復(fù)效果

3 討論

數(shù)字化技術(shù)是口腔醫(yī)學(xué)臨床和研究的前沿和熱點(diǎn)?？v觀國內(nèi)外口腔臨床醫(yī)學(xué)數(shù)字化技術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)和報(bào)道［3－4］，主要應(yīng)用于以下幾個(gè)方面:以CT或MRI圖像數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)通過三維重建，手術(shù)方案術(shù)前模擬、快速成型技術(shù)頭模及個(gè)性化修復(fù)體制作、術(shù)中導(dǎo)航，使頜面外科腫瘤切除和缺損同期重建、創(chuàng)傷修復(fù)及顏面整形的手術(shù)時(shí)間縮短，手術(shù)的成功率和精確度提高。

修復(fù)下頜骨缺損的方法較多［5－6］，有自體肋骨或髂骨等移植，同種異體骨移植，代用品植入以及人工生物材料植入。而最接近生理功能的為自體骨移植。腓骨瓣是目前下頜骨重建中應(yīng)用最多的骨組織瓣。自1989年Hidalgo首次報(bào)道應(yīng)用腓骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨缺損以來，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于重建不同類型下頜骨缺損［7］。腓骨全長34～38 cm，可切取長度20～26 cm。腓骨既有來自骨膜的節(jié)段性供血，又有來自滋養(yǎng)動(dòng)脈的骨內(nèi)供血，切取時(shí)只要保護(hù)好骨膜完整性，可作多處截骨而不會(huì)發(fā)生骨段的缺血壞死，抗感染和抗負(fù)荷能力強(qiáng)。這一特點(diǎn)使得腓骨肌皮瓣具有其他皮瓣無法比擬的優(yōu)越性，可進(jìn)行精確的塑形。

由于下頜骨具有特殊的形態(tài)和功能，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確恢復(fù)及面部的對(duì)稱性要求較高。因腓骨無弧度，應(yīng)用腓骨游離瓣再造下頜骨時(shí)，利用數(shù)字化外科通過鏡面技術(shù)，以矢狀面作為對(duì)稱平面，將健側(cè)組織結(jié)構(gòu)及形態(tài)對(duì)稱到患側(cè)，明確患側(cè)解剖結(jié)構(gòu)及其輪廓，從而恢復(fù)患側(cè)的結(jié)構(gòu)及形態(tài)，達(dá)到精確塑形和復(fù)位的目的，實(shí)現(xiàn)面部對(duì)稱［8－9］。通過對(duì)本組21例患者的術(shù)后評(píng)估及回顧分析，結(jié)果表明采用數(shù)字化外科技術(shù)，通過重建下頜骨三維立體圖形，利用鏡像技術(shù)進(jìn)行腓骨的分段成角塑性及快速打印技術(shù)進(jìn)行重建鈦板預(yù)成型能夠達(dá)到很好的修復(fù)效果。而下頜髁突缺損修復(fù)一直是治療的難點(diǎn)和有爭議的問題［10－12］。本組1例患者男性，22歲，右側(cè)下頜骨成釉細(xì)胞瘤，行半側(cè)下頜骨切除，通過術(shù)前數(shù)字化精確測量，術(shù)中腓骨塑形修復(fù)包括髁突的下頜骨缺損，同時(shí)保留原有關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)，術(shù)后復(fù)查下頜骨高度恢復(fù)滿意，面形對(duì)稱，開口度三橫指。并于術(shù)后1年行牙種植體植入修復(fù)牙列缺損。本組病例由于病例數(shù)有限，觀察時(shí)間有限，最長隨訪時(shí)間為22個(gè)月，患者遠(yuǎn)期的面型、咬合關(guān)系和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況還有待今后的隨訪觀察。

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