丁興軍，劉尊義，黃文麗，姚姍姍，馬甫瑩，黃小利，巫雯怡

(成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610500)

自制初級(jí)創(chuàng)傷救治表及急救流程在340例車禍傷院前急救中的應(yīng)用

丁興軍，劉尊義，黃文麗，姚姍姍，馬甫瑩，黃小利，巫雯怡

(成都市新都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610500)

目的：探討院前急救的有效組織方法，縮短急救的時(shí)間。方法：根據(jù)自制的創(chuàng)傷救治表及急救流程對2013年10月28日至2014年5月10日院前急救的340例傷員實(shí)施救治。結(jié)果：340例傷員中，重傷50例(占14.71%)、中度損傷190例(占55.88%)、輕傷100例(占29.41%)。實(shí)施初級(jí)創(chuàng)傷救治表及急救流程后，減少了漏診率，縮短了急救反應(yīng)時(shí)間及科室之間往返周轉(zhuǎn)次數(shù)，提高了搶救成功率，也明顯減少了醫(yī)療糾紛。結(jié)論：應(yīng)用初級(jí)創(chuàng)傷救治表及急救流程，使醫(yī)療急救規(guī)范有序，實(shí)用性高，值得推廣。

初級(jí)創(chuàng)傷救治；自制創(chuàng)傷救治表；急救流程；醫(yī)院前分類指數(shù)

過去由于缺乏規(guī)范化的管理，在創(chuàng)傷急救過程中處置不當(dāng)、處置不及時(shí)等問題常有發(fā)生。以往，醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場用幾十秒鐘的時(shí)間了解病情時(shí)，常引起患者家屬和圍觀群眾的不滿，回院后常因檢查不完全讓患者在急診科、病房、放射科之間多次往返，致使首診的誤診率和漏診率較高，危重傷員搶救成功率不高。此結(jié)果常導(dǎo)致醫(yī)護(hù)之間相互抱怨，還常常導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。國際初級(jí)創(chuàng)傷救治委員會(huì)于2004年開始推行初級(jí)創(chuàng)傷救治(primary trauma care，PTC)培訓(xùn)項(xiàng)目。該項(xiàng)目屬世界衛(wèi)生組織全球性的培訓(xùn)項(xiàng)目，旨在規(guī)范自然災(zāi)害及交通事故等危急情況下的醫(yī)療救治行為，減少傷殘率和病死率[1]。2010年我國由衛(wèi)生部委托醫(yī)院管理研究所與國際初級(jí)創(chuàng)傷救治委員會(huì)合作開展了培訓(xùn)。我院在派員參加了PTC課程培訓(xùn)后，在世界衛(wèi)生組織編寫的《初級(jí)創(chuàng)傷救治手冊》的指導(dǎo)下，對課程培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行濃縮，編制了初級(jí)創(chuàng)傷救治表，制定了急救流程，并用于車禍傷的院前急救，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 初級(jí)創(chuàng)傷救治表與急救流程設(shè)計(jì) 參照《初級(jí)創(chuàng)傷救治手冊》[2]結(jié)合本院的實(shí)際，自行設(shè)計(jì)了初級(jí)創(chuàng)傷救治表(PTC登記表，見表1)，編制了急救流程(見圖1)，急救步驟依圖1中阿拉伯?dāng)?shù)字順序進(jìn)行。

表1 PTC登記表

1.2 組織培訓(xùn) 組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行初級(jí)創(chuàng)傷救治理論和急救流程培訓(xùn)，要求熟悉并理解PTC表的每一項(xiàng)內(nèi)容及數(shù)據(jù)采集方法和急救流程，嚴(yán)格按流程操作。(1)經(jīng)歷簡介。要求在到達(dá)距離事故現(xiàn)場50 m范圍內(nèi)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員就進(jìn)入急救狀態(tài)，開始觀察車禍雙方外觀毀損狀況、雙方行駛方向、車輛性質(zhì)、傷員多少及傷員受傷姿勢、現(xiàn)場有無剎車痕跡和血跡等。根據(jù)以上現(xiàn)場資料和電話聯(lián)系了解的現(xiàn)場資料，急救人員可以初步估計(jì)傷員的病情危急情況，結(jié)合隨車資源，對傷病員進(jìn)行現(xiàn)場創(chuàng)傷預(yù)防處理，只完成AVPU判斷和創(chuàng)面的止血包扎固定。了解有無脊柱損傷，確定搬運(yùn)方式。(2)病情了解。當(dāng)患者被順利搬運(yùn)上救護(hù)車后，立即在車上對患者進(jìn)行第一次病史了解，全面進(jìn)行體格檢查，初步判定患者病情，確定需要檢查的項(xiàng)目(以便提前聯(lián)系，讓B超、CT等就位)和需要的藥品。(3)院內(nèi)評(píng)估。患者入院后進(jìn)行第2次全面檢查，以彌補(bǔ)因情況緊急所造成的遺漏。檢查以查漏補(bǔ)缺的方式進(jìn)行。

1.3 評(píng)分工具 在分析病情、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)上采用院前分類指數(shù)(prehospital index，PHI)評(píng)分表(見表2)來評(píng)估患者病情。院前分類是指在事故現(xiàn)場或救護(hù)車上，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)所得各種數(shù)據(jù)(包括解剖、生理和傷因)對傷情迅速作出判斷，決定該傷員應(yīng)該送的醫(yī)院類型，是送創(chuàng)傷中心、大醫(yī)院或一般醫(yī)療單位治療。PHI包括收縮壓、脈搏、呼吸和意識(shí)4項(xiàng)內(nèi)容[3]，每項(xiàng)0～5分。PHI總分0～3分為輕傷，4～20分為重傷。如有胸腔穿透傷，總分另加4分。

圖1 PTC急救流程圖

表2 院前分類指數(shù)PHI評(píng)分表

收縮壓脈搏呼吸意識(shí)數(shù)值(mmHg)分值數(shù)值(次/min)分值程度分值程度分值>100051～1190正常0正常088～1001≥1203費(fèi)力或淺3模糊或煩躁375～8520～745≤505<10次/分或需插管5言語不能理解5總分(4項(xiàng)積分相加)： 分

1.4 急救實(shí)施 2013年10月28日至2014年5月10日我院120出診車禍傷員，剔除現(xiàn)場死亡和未到達(dá)醫(yī)院就死亡的病例。病例共340例。初級(jí)創(chuàng)傷急救一律按PTC登記表和急救流程實(shí)施，所有患者均給予搶救治療。所有患者經(jīng)全面檢查后，均成功、安全轉(zhuǎn)運(yùn)到相應(yīng)科室。在完成患者搶救或者將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到病房后，由臨床醫(yī)生如實(shí)填寫初級(jí)創(chuàng)傷救治表。

2 結(jié) 果

2.1 PHI傷情評(píng)定 340例患者中，PHI評(píng)分在6分以上評(píng)定為重傷50例，PHI評(píng)分在3～6分評(píng)定為中度損傷190例，PHI評(píng)分在3分以下評(píng)定為輕傷100例(見表3)。

表3 340例病例PHI評(píng)分

2.2 各類型傷情臨床特點(diǎn)

2.2.1 重傷 80%的傷員有重度顱腦損傷、血壓升高；心率和呼吸常在正常范圍；血糖變化不明顯，均在10 mmol/L以內(nèi)；神志方面表現(xiàn)為昏迷。50例中：29例出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，僅有5例呈現(xiàn)噴射性嘔吐；4名患者鼻部有損傷出血，均給予及時(shí)的鼻腔清理，以保證呼吸道通暢；患者多有皮膚破裂出血，并復(fù)合有骨折，疼痛、畸形明顯；有胸、腹腔臟器損傷出血時(shí)，血壓常降低，心率增快；復(fù)合肺損傷時(shí)，才表現(xiàn)為呼吸頻率和深度的變化。急救中全部骨折和可疑骨折患者給予夾板外固定，為了減少出血，所有傷口均給予加壓包扎。由于本次數(shù)據(jù)全部采自車禍急救傷員，傷員全部表現(xiàn)為力量薄弱的一方。我們發(fā)現(xiàn)病情輕重與雙方在發(fā)生意外事故時(shí)所處相對的速度大小呈明顯正相關(guān)。急救用藥方面，主要為穩(wěn)定細(xì)胞膜的地塞米松，血壓正?；蚋哂谡Ｕ咴趹岩捎酗B腦損傷時(shí)給予呋塞米和甘露醇降低顱內(nèi)壓，血壓降低者給予平衡鹽液和多巴胺維持血壓。用藥的目的主要是為檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)以及后續(xù)治療贏得一定時(shí)間。患者年齡主要集中在30～70歲之間，男女比為3∶2，其中有10例為患有原發(fā)性高血壓病的老年患者，后續(xù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)這10例患者全部在ICU死亡。

2.2.2 中度損傷 15例出現(xiàn)血壓升高，均系老年原發(fā)性高血壓病患者；血糖變化不明顯，均在10 mmol/L以內(nèi)，12例老年糖尿病患者血糖也在11.1 mmol/L以內(nèi)，且可見短時(shí)間(1 h，所有病員均在這個(gè)時(shí)間內(nèi)處理妥當(dāng))?？梢姡瑒?chuàng)傷對血壓、血糖的影響不是很明顯。損傷表現(xiàn)為局部單處骨折，均無復(fù)合損傷。損傷以擦傷、壓痛、血腫、畸形、出血為主要表現(xiàn)。治療以創(chuàng)面止血包扎、骨折固定、脊柱保護(hù)為主。損傷現(xiàn)場車速，從現(xiàn)場觀察情況判斷：60例為中速，80例為低速，50例為高速；患者均為高速方，30例位于汽車副駕駛位。中度傷患者年齡24～83歲，男女比為11∶8。常規(guī)應(yīng)用了生理鹽水，其中有10例擠壓傷患者給予了地塞米松10 mg靜脈注射。

2.2.3 輕度損傷 生命體征均無異常，血糖正常；全部為低速下的擦掛傷；損傷表現(xiàn)為局部的擦傷、腫脹、皮膚裂傷。這部分患者均要求入院確認(rèn)傷情?；颊呷朐汉蠼?jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確定為輕度損傷，后經(jīng)門診處理出院。輕度損傷患者年齡20～62歲之間，其中70例在40～50歲之間，男女比例均等。

2.3 救治過程的變化 實(shí)施初級(jí)創(chuàng)傷救治表及急救流程后，使急救過程程序化，醫(yī)護(hù)人員未達(dá)現(xiàn)場就思考處理意見，護(hù)士下車就帶上計(jì)劃醫(yī)療用品去現(xiàn)場，不再返回救護(hù)車拿東西，贏得了寶貴的搶救時(shí)間。經(jīng)司機(jī)打表計(jì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)急救反應(yīng)時(shí)間比以前縮短60～150 s，患者、現(xiàn)場群眾的反應(yīng)與以往明顯改觀。傷員到達(dá)醫(yī)院完成檢查后直接送入相關(guān)病房或者手術(shù)室，不再往返檢查。本組病例中影像學(xué)檢查的次數(shù)均為1次，病房未再復(fù)查出遺漏的病情，科室之間相互配合融洽。

3 討 論

PTC強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷現(xiàn)場參與搶救的醫(yī)護(hù)人員能夠在最短的時(shí)間內(nèi)(2～5 min)對傷者的全身狀況做出迅速、準(zhǔn)確的判斷，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理危及患者生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷，使傷者的病情得以穩(wěn)定，為轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)一步的后續(xù)救治贏得時(shí)間[4]。我院制定的PTC登記表及急救流程，針對性地解決了創(chuàng)傷急救中傷情判斷、處置的程序化問題，并對傷情進(jìn)行分類評(píng)估、分類處置，這樣處理，明顯縮短了急救反應(yīng)時(shí)間，提高了急救速度，特別是人員密集場所的急救，更能得到家屬及現(xiàn)場群眾的認(rèn)可。

PHI是目前創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)中為數(shù)較少的應(yīng)用在創(chuàng)傷最前沿的評(píng)分系統(tǒng)。比如ATI等評(píng)分系統(tǒng)都比較注重院內(nèi)急救的評(píng)分，而我們的評(píng)分雖然是在院內(nèi)操作完成后填寫，但是所采集的數(shù)據(jù)全為現(xiàn)場數(shù)據(jù)，而且本身是希望找到黃金1 h內(nèi)的病情數(shù)據(jù)資料，同時(shí)開展早期的初級(jí)甚至是高級(jí)生命支持，把急救陣地全面前移，以最大程度地提高搶救成功率。

4 結(jié) 論

綜上所述，通過PTC理論指導(dǎo)下制定的初級(jí)創(chuàng)傷救治表及急救流程的實(shí)踐，充分體現(xiàn)了快速反應(yīng)的急救理念，是一套符合臨床實(shí)際的急救流程，使整個(gè)醫(yī)療急救有序規(guī)范。該方法實(shí)用性高，值得推廣。

[1]麥泉云，符兆亮，曾宇，等．初級(jí)創(chuàng)傷救治急救技能培訓(xùn)實(shí)踐分析[J]．右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，35(4)：583-584．

[2]世界衛(wèi)生組織．初級(jí)創(chuàng)傷救治手冊[EB/OL][2015-01-21]. http://www.doc88.cm/p-008392395310.html．

[3]賀聲華，周祖賢，王正國，等．醫(yī)院前創(chuàng)傷分類法[J]．中華創(chuàng)傷雜志，1990，6(3)：184-187．

[4]王俊，王小慧．初級(jí)創(chuàng)傷救治原則在口腔頜面部創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J]．中國實(shí)用口腔科雜志，2010，3(11)：701-702．

丁興軍，perfectly@163.com

R459.7

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.035

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150121.1427.004.html

2014-05-26)