陳玉蓮，黃陳紅

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院心胸外科，湖北 宜昌 443000)

PDCA循環(huán)在風(fēng)心病圍術(shù)期皮膚管理中的應(yīng)用

陳玉蓮，黃陳紅

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院心胸外科，湖北 宜昌 443000)

目的：探討PDCA循環(huán)在風(fēng)心病圍手術(shù)期中皮膚管理的應(yīng)用效果。方法：將2012年12月至2013年12月收治的風(fēng)心病患者67例隨機(jī)分為2組，研究組32例采用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行皮膚護(hù)理，對(duì)照組35例采用常規(guī)皮膚護(hù)理，觀察2組患者皮膚損害情況。結(jié)果：研究組發(fā)生壓紅6例、水皰4例、破潰2例，對(duì)照組發(fā)生壓紅15例、水皰10例、破潰7例，2組比較分別具有顯著性差異(P值均<0.05)。結(jié)論：使用PDCA循環(huán)模式可對(duì)風(fēng)心病患者圍手術(shù)期的皮膚進(jìn)行有效管理，提高患者滿意度。

PDCA循環(huán)；皮膚管理；風(fēng)心??；圍手術(shù)期

人造瓣膜置換術(shù)已成為器質(zhì)性心臟瓣膜疾病成熟且有效的外科治療方法[1]。由于手術(shù)過程中患者的心肺功能完全由人工心肺機(jī)所代替，可能出現(xiàn)低溫、低血壓、缺氧、缺血及組織器官再灌注損傷等，均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的病理生理改變，如代謝紊亂、電解質(zhì)失衡、血液動(dòng)力學(xué)改變及器官功能減退等，從而使患者極易受到外界不良因素的影響，發(fā)生皮膚損害的風(fēng)險(xiǎn)增高，因此需要早期進(jìn)行干預(yù)。PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán)，包括“Plan、Do、Check、Action”4個(gè)過程，其具有科學(xué)性、程序性及有效性，已被醫(yī)院管理者廣泛應(yīng)用于臨床管理[2]。我院心胸外科于2012年12月采用PDCA循環(huán)模式對(duì)風(fēng)心病圍手術(shù)期的皮膚進(jìn)行管理，經(jīng)過12個(gè)月的實(shí)踐證實(shí)，執(zhí)行PDCA循環(huán)可顯著降低皮膚問題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月至2013年12月收治風(fēng)心病患者67例，其中：男38例，女29例；年齡48～78歲；體質(zhì)量指數(shù)18.5～22.9。排除患有心血管疾病、糖尿病或凝血功能異常者。所有患者術(shù)中均采取淺低溫體外循環(huán)，體外循環(huán)時(shí)間43～127 min，轉(zhuǎn)中體溫維持在28～32 ℃。將患者隨機(jī)分為2組，研究組32例，對(duì)照組35例，2組患者一般情況比較無顯著性差異。

1.2 方法 研究組采用PDCA循環(huán)模式皮膚護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)皮膚護(hù)理，觀察患者皮膚損害情況。

為改進(jìn)風(fēng)心病圍手術(shù)期的皮膚管理，科室成立了PDCA小組，全科護(hù)士共同參與，醫(yī)院的傷口造口APN為顧問。根據(jù)資料分析得到的結(jié)論，制訂PDCA循環(huán)計(jì)劃，PDCA循環(huán)方式見圖1。

圖1 PDCA循環(huán)流程圖

1.2.1 計(jì)劃 (1)定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)，提高重視程度。(2)評(píng)估存在潛在皮膚壓瘡的患者。(3)責(zé)任護(hù)士及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，如：告知患者何為減壓護(hù)理；正確的梳頭方法，提前對(duì)頭部皮膚進(jìn)行保護(hù)，幫助患者做肢體的被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，以免局部受壓導(dǎo)致缺血。(4)增強(qiáng)責(zé)任心，培養(yǎng)慎獨(dú)精神，獨(dú)立工作時(shí)段，按時(shí)巡視病房、密切觀察。(5)術(shù)中使用合適的減壓器材，盡可能地減少局部受壓。

1.2.2 執(zhí)行

1.2.2.1 每月組織護(hù)士學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識(shí)如《皮膚完整性的整體評(píng)估》《壓瘡預(yù)防和處理原則》《各種敷料的作用及正確使用》《如何正確翻身與擺放體位》等。壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致組織潰爛壞死，發(fā)生壓瘡會(huì)增加護(hù)士工作量，有效預(yù)防和治療壓瘡，既減輕患者的痛苦又避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)[3]。從而增強(qiáng)護(hù)士對(duì)皮膚管理的意識(shí)。

1.2.2.2 評(píng)估存在潛在皮膚壓瘡的患者。管床護(hù)士根據(jù)患者的病史對(duì)照Braden評(píng)分表[4]對(duì)患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估的項(xiàng)目包括患者的感官知覺、活動(dòng)度水平、移動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)情況以及皮膚對(duì)于潮濕、摩擦和剪切力的反應(yīng)等6項(xiàng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都可以通過特定的評(píng)判程序得出相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，最后將6項(xiàng)的分?jǐn)?shù)相加，得到最終結(jié)果(分?jǐn)?shù)在6～23之間)，積分越低壓力性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)越大[4]。

1.2.2.3 入院時(shí)對(duì)患者做好健康宣教，針對(duì)頭皮出現(xiàn)的破損現(xiàn)象，提前對(duì)頭部皮膚進(jìn)行保護(hù)，告知患者正確的梳頭方法，每日梳頭100下，按摩頭皮，改善頭部皮膚的血液循環(huán)，降低手術(shù)中發(fā)生頭部皮膚損害幾率。術(shù)前貼皮膚減壓貼，減輕局部受壓，術(shù)后定時(shí)更換臥位。

1.2.2.4 護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)記錄血管活性藥物的使用劑量和時(shí)間，加強(qiáng)責(zé)任心，按時(shí)巡視，密切觀察、規(guī)范更換注射泵，避免血管活性藥物短時(shí)間、大劑量進(jìn)入患者體內(nèi)而導(dǎo)致患者血液動(dòng)力學(xué)的各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生改變、影響皮膚微循環(huán)、增加引起皮膚損害的可能性。

1.2.2.5 在術(shù)中，每15分鐘輕抬患者頭部改變著力點(diǎn)，并按摩局部受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)，盡量降低頭部皮膚損害發(fā)生。針對(duì)手術(shù)期間長(zhǎng)時(shí)間采用仰臥位導(dǎo)致局部受壓組織處于低灌注或缺血時(shí)間長(zhǎng)的問題，根據(jù)臨床實(shí)踐，將頭圈的使用改為頸部軟枕、頭部啫喱墊加水袋的聯(lián)合應(yīng)用，使患者舒適的同時(shí)也達(dá)到了減壓的目的。應(yīng)用“手墊法”，雙手插入患者背部、臀下等受壓部位按摩，1次/2h，20～30 min/次，使局部減壓透氣。指導(dǎo)限制仰臥位的清醒患者間斷挺胸抬臀或挺腹抬臀，能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生[5]。

1.2.3 檢查 護(hù)士長(zhǎng)定期抽查新入院患者壓瘡評(píng)分表及護(hù)士掌握壓瘡相關(guān)知識(shí)情況，術(shù)中患者皮膚護(hù)理是否到位，鎮(zhèn)靜治療的患者是否實(shí)施每日喚醒療法。PDCA小組成員每周到病房不定期檢查一次，檢查內(nèi)容包括“對(duì)患者病情評(píng)估是否準(zhǔn)確”“責(zé)任護(hù)士健康宣教是否到位”“患者是否掌握皮膚減壓的方法”“護(hù)士有無按時(shí)巡視以及操作是否規(guī)范”“待手術(shù)患者是否貼皮膚減壓貼”，當(dāng)場(chǎng)將結(jié)果反饋給護(hù)士長(zhǎng)，未落實(shí)的問題做出相應(yīng)整改，每周例行科會(huì)討論分析，1周后復(fù)查整改結(jié)果。

1.2.4 處理 護(hù)士長(zhǎng)每季度對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行全面分析，對(duì)檢查過程中存在的問題進(jìn)行進(jìn)一步的原因分析，提出整改方案并組織實(shí)施，及時(shí)彌補(bǔ)，適時(shí)檢查實(shí)施結(jié)果，將存在的問題加入到下一個(gè)PDCA循環(huán)。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 比較PDCA循環(huán)應(yīng)用前后皮膚壓瘡發(fā)生情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2組患者皮膚壓瘡發(fā)生情況詳見表1。

表1 2組患者皮膚壓瘡發(fā)生情況比較

注：1)與對(duì)照組比較P<0.05

通過持續(xù)12個(gè)月的循環(huán)改進(jìn)，研究組風(fēng)心病圍手術(shù)期皮膚問題發(fā)生率顯著下降。

3 討 論

風(fēng)心病患者發(fā)生皮膚損害的常見因素有：(1)局部受壓。術(shù)中患者保持一種固定體位，使其某些部位長(zhǎng)時(shí)間處于受壓狀態(tài)，受壓部位皮膚出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮膚壞死，因此受壓傷害已成為手術(shù)中的主要傷害之一[6]。術(shù)中和術(shù)后，為保障呼吸道通暢，防止氣管插管脫出和打折，常規(guī)采用仰臥位，體內(nèi)溫度保持在28～32 ℃，手術(shù)時(shí)間2.5～5.0 h，局部受壓組織處于低灌注狀態(tài)的時(shí)間越長(zhǎng)，皮膚損害的發(fā)生率就越高。垂直壓力作用于皮膚是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要因素。Landls 發(fā)現(xiàn)正常皮膚的毛細(xì)血管壓為2.7 kPa，Melenna等使用體積描記器測(cè)得毛細(xì)血管壓為2.1～4.3 kPa 。長(zhǎng)達(dá)4 h的4.67 kPa以下的壓力或壓力不斷變化的情況下即使25.3 kPa 達(dá)1 h也不至于出現(xiàn)組織改變。但是如果皮膚組織持續(xù)承受9.3 kPa的壓力達(dá)2 h 就可能引起不可逆的細(xì)胞變化[7]。同時(shí)術(shù)中低溫引起患者外周血液循環(huán)不良，導(dǎo)致受壓區(qū)域血液供應(yīng)進(jìn)一步減少，因此更易發(fā)生皮膚損害。(2)應(yīng)用血管活性藥物。風(fēng)心病手術(shù)患者，術(shù)后在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上常常合并使用多種、大劑量的血管活性藥物如多巴胺，以控制血壓，維持患者循環(huán)穩(wěn)定。在持續(xù)靜脈微泵注射多巴胺過程中，局部皮膚由紅變白，出現(xiàn)瘀斑、水皰甚至皮膚壞死等皮膚損害[8]。(3)責(zé)任護(hù)士健康宣教不到位，患者未知正確的皮膚減壓方法。

PDCA循環(huán)是一項(xiàng)有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)的、可評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制管理模式[9]。本科護(hù)理部將PDCA循環(huán)應(yīng)用于風(fēng)心病圍手術(shù)期皮膚管理中，提出計(jì)劃，并在D階段組織實(shí)施，在C階段組織不定期檢查，將存在問題現(xiàn)場(chǎng)反饋，并作整改措施，1周后復(fù)查整改結(jié)果，處理階段A護(hù)士長(zhǎng)每季度在護(hù)理安全質(zhì)控會(huì)議上對(duì)檢查的問題作集中反饋，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，適時(shí)檢查實(shí)施結(jié)果，將存在的問題加入到下一個(gè)PDCA循環(huán)，進(jìn)行持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。通過進(jìn)行PDCA循環(huán)改進(jìn)，顯著地提高了體外循環(huán)圍手術(shù)期科室皮膚管理的水平，降低了皮膚問題發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這說明PDCA程序是一種行之有效的質(zhì)量改進(jìn)方法，是促進(jìn)質(zhì)量管理的有效手段。

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陳玉蓮，840557207@qq.com

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10.11851/j.issn.1673-1557.2015.01.034

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150115.1236.001.html

2014-04-18)

宜昌市科技研究與開發(fā)項(xiàng)目醫(yī)療衛(wèi)生課題(A12301-28)