張英霞　德琳

[摘要]目的：探討兔膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的最佳時機(jī)。方法：采用日本大耳兔人工造成兔膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后動物模型，給予手術(shù)切開復(fù)位行銅板內(nèi)固定治療，并以輔助石膏外固定，于術(shù)后不同時間點(diǎn)拆除石膏行功能鍛煉，于功能鍛煉4周后對各時間點(diǎn)行x線片檢查，觀察膝關(guān)節(jié)活動度（ROM），測量骨密度，分析兔膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練最佳時機(jī)。結(jié)果：各時間點(diǎn)間的膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率和ROM均以術(shù)后4周時最高，與其它組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；通過測量不同時間點(diǎn)的骨密度值，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周時腰椎和股骨頸骨密度分別為0.16±0.03和0.08±0.02，均低于其他各時間點(diǎn)。結(jié)論：兔膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后4周開始功能鍛煉時膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最佳。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)周圍骨折；康復(fù)訓(xùn)練；時機(jī)

中圖分類號：R68 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）01-044-03

膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后功能鍛煉是骨折患者治療過程中不可或缺的部分，是減少病廢恢復(fù)功能的有效手段，功能鍛煉的執(zhí)行時機(jī)選擇準(zhǔn)確與否將直接影響患者關(guān)節(jié)肌肉的恢復(fù)情況，減少或預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮，靜脈血栓等多種并發(fā)癥，時機(jī)選擇過早將影響患者骨折愈合，過晚則術(shù)后漫長的功能鍛煉將給患者帶來巨大痛苦，因此康復(fù)鍛煉的時機(jī)選擇尤為重要。本研究通過人工建立兔膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后模型，觀察不同康復(fù)訓(xùn)練開始時點(diǎn)康復(fù)指標(biāo)，探討術(shù)后鍛煉的最佳時機(jī)，為臨床患者術(shù)后功能鍛煉時機(jī)選擇提供依據(jù)及指導(dǎo)。

1.材料與方法

1.1一般材料

實(shí)驗(yàn)動物：30只體重為2.70-3.3kg日本大耳兔，雌雄不限，由中國醫(yī)科大學(xué)提供。

實(shí)驗(yàn)相關(guān)儀器：血細(xì)胞分離機(jī)（COBE 6.1Spectra Version）流式細(xì)胞儀（美國BD公司），移動X光機(jī)。

1.2方法

將30只日本大耳兔用3%戊巴比妥鈉（30mg/kg）靜脈麻醉，仰臥固定，在無菌條件下，人工手術(shù)制造成年兔股骨髁上骨折，手術(shù)切開復(fù)位行鋼板內(nèi)固定，并輔助石膏外固定。根據(jù)術(shù)后拆除石膏的不同時間點(diǎn)（于術(shù)后2、4、6、8、10周拆除石膏）分為5組，分別為術(shù)后2周組、4周組、6周組、8周組、10周組，不同的時間點(diǎn)分別拆除6只大耳兔石膏，拆除石膏后對這5組進(jìn)行功能鍛煉4周，觀察功能鍛煉4周后各組的x線片檢查結(jié)果，膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍，并進(jìn)行骨密度測量，分析兔膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的最佳時機(jī)；為預(yù)防兔的不配合性，功能鍛煉均在麻醉狀態(tài)下使用被動的屈伸練習(xí)。

1.3功能鍛煉方法

功能鍛煉基本使用被動的屈伸練習(xí)，從無痛角度開始（0°-20°）運(yùn)動范圍根據(jù)不同的模型兔進(jìn)行調(diào)節(jié)，20分鐘/次，2次/天，每天增加2°-5°，每次功能訓(xùn)練后，將患肢平放，足底稍墊高，以防止膝關(guān)節(jié)伸直受限。

1.4觀察指標(biāo)

觀察功能鍛煉4周后各組的x線片變化，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及股骨頸、腰椎L2-4骨密度變化情況。采用普通測角器測量患者膝關(guān)節(jié)活動度（rangeof motion，ROM），膝關(guān)節(jié)功能療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)，分為優(yōu)、良、可、差，計(jì)算膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）>120°，伸直0°，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常為優(yōu)；ROM在90°-120°之間，伸直受限<10°，膝關(guān)節(jié)功能基本正常為良；ROM在60°～90°之間，伸直受限>10°，膝關(guān)節(jié)功能輕度受限為可；ROM<60°，膝關(guān)節(jié)功能明顯受限為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)中所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，作單因素方差分析t檢驗(yàn)，多個樣本率的比較采用x2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

在術(shù)后拆除石膏行功能鍛煉的不同時間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率數(shù)據(jù)見表1，經(jīng)x2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=21.8，P=0.01），以術(shù)后4周組膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率最高，為100.0%。

2.2膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）比較

2周組、4周組、6周組、8周組、10周組的ROM分別為80.5±18.3，96.8±14.7，81.2±16.2，78.9±16.4，70.7±11.7，經(jīng)單因素方差分析，各組間ROM的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.5，P=0.02），以4周組ROM最高。

2.3不同時間點(diǎn)的骨密度變化

對各組拆除石膏行功能鍛煉4周后，進(jìn)行骨密度測量，結(jié)果顯示術(shù)后2周組腰椎和股骨頸骨密度分別為0.16±0.03和0.08±0.02，均低于其他各時間點(diǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4X線片檢查

4周組于功能鍛練4周左右即可見大量骨痂生成。骨折的愈合時間平均為10±2.4周，術(shù)后骨折均對位，對線滿意。2周組和8周組各有1只出現(xiàn)內(nèi)固定器松動，導(dǎo)致骨折不愈合，2周組，6周組、8周組、10周組的骨折平均愈合時間均比4周組骨折愈合時間長，差異顯著（P<0.05）。

3.討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大，結(jié)構(gòu)組成和功能最復(fù)雜的滑車關(guān)節(jié)，在下肢承重，運(yùn)動等多種功能中起重要作用，良好的穩(wěn)定性和活動度是膝關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能的決定性因素。膝關(guān)節(jié)周圍骨折多造成膝關(guān)節(jié)軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，常累及關(guān)節(jié)面，經(jīng)手術(shù)治療后需要長時間固定，容易造成關(guān)節(jié)功能障、愈合畸形等不良情況。而膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)骨折部位快速鈣化、愈合，防止骨痂硬化繼續(xù)生長，避免形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，臨床效果顯著。臨床研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月內(nèi)是膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者的最佳康復(fù)訓(xùn)練期，對改善患者膝關(guān)節(jié)功能及活動范圍具有重要影響。研究證實(shí)，關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后長時間的制動可導(dǎo)致肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理變化，長期制動所導(dǎo)致的肌肉失用性萎縮需要1-2個月，甚至更長時間的恢復(fù)。因此選擇適當(dāng)?shù)臅r機(jī)進(jìn)行功能鍛煉極為重要，過早運(yùn)動可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滲血滲液增多而影響傷口愈合，而太遲則關(guān)節(jié)內(nèi)外易形成粘連而影響療效。如不掌握鍛煉時機(jī)，盲目鍛煉，很可能引發(fā)骨折內(nèi)固定器松動，脫落，導(dǎo)致骨折不愈合，也可能引起膝關(guān)節(jié)僵直，引發(fā)患膝關(guān)節(jié)功能障礙甚至功能喪失，給病患的身心帶來極大痛苦，也會給社會和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)，國內(nèi)外對膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后功能鍛煉的研究很多，但對鍛煉時機(jī)的掌握卻有分歧，鍛煉時機(jī)得當(dāng)，準(zhǔn)確，對術(shù)后病人膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)具有重大意義。

早期功能訓(xùn)練十分必要，術(shù)后早期主動功能訓(xùn)練是基礎(chǔ)，被動功能訓(xùn)練是主動訓(xùn)練的補(bǔ)充和輔助訓(xùn)練，關(guān)節(jié)的連續(xù)活動能夠明顯增加關(guān)節(jié)代謝和修復(fù)速度，促進(jìn)營養(yǎng)吸收。以往的治療方法是使患者長期制動，導(dǎo)致肌肉萎縮、結(jié)締組織攣縮、僵硬，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，影響了膝關(guān)節(jié)的功能。早期康復(fù)訓(xùn)練注重肌力訓(xùn)練，通過肌力訓(xùn)練來促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)的淋巴液、血液的回流，加速周圍組織、關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的代謝。在進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練時，還應(yīng)該逐漸進(jìn)行骨折近端、遠(yuǎn)端未固定關(guān)節(jié)的活動，以防鄰近關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動度下降。早期關(guān)節(jié)功能的功能訓(xùn)練可以阻止關(guān)節(jié)內(nèi)纖維結(jié)締組織粘連，恢復(fù)關(guān)節(jié)和軟骨間的自由活動，避免骨折不愈合，關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究通過人工建立兔膝關(guān)節(jié)周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后模型來研究膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后功能鍛煉時機(jī)的選擇，通過功能鍛煉4周后對各時間點(diǎn)行x線片檢查，膝關(guān)節(jié)活動度以及骨密度測量，分析各時間點(diǎn)骨折部位愈合情況及內(nèi)固定穩(wěn)定程度，結(jié)果表明，術(shù)后4周時的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，膝關(guān)節(jié)活動度以及骨密度測量結(jié)果均優(yōu)于其他各時間點(diǎn)，說明功能訓(xùn)練可以明顯減少膝關(guān)節(jié)周圍骨折康復(fù)期間骨礦物質(zhì)的丟失，使局部骨密度下降量減少，達(dá)到有效預(yù)防和改善廢用性骨質(zhì)疏松目的，同時證實(shí)了膝周骨折術(shù)后功能鍛煉的最佳時機(jī)為術(shù)后4周。

本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果為骨折臨床病人的術(shù)后功能鍛煉時機(jī)選擇提供臨床依據(jù)及理論指導(dǎo)，使病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)及骨折愈合程度達(dá)到最佳狀態(tài)，盡量減輕患者痛苦和家庭負(fù)擔(dān)。