燕 芳 龍 潭

(1.西安市第一醫(yī)院護(hù)理部，陜西西安710002;2.西安市第一醫(yī)院眼科，陜西西安710002)

糖尿病對(duì)干眼癥白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜的影響*

燕 芳1龍 潭2

(1.西安市第一醫(yī)院護(hù)理部，陜西西安710002;2.西安市第一醫(yī)院眼科，陜西西安710002)

目的觀察糖尿病對(duì)合并干眼癥的白內(nèi)障患者行超聲乳化術(shù)后淚膜及眼表的影響。方法選取欲行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的干眼癥患者，分為糖尿病組和對(duì)照組。比較兩組患者術(shù)后淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)、淚液分泌實(shí)驗(yàn)(ShirmerⅠ)、癥狀評(píng)分和染色評(píng)分。結(jié)果兩組患者術(shù)前年齡、性別、手術(shù)中累計(jì)發(fā)散能量和灌注時(shí)間無顯著性差異(P＞0.05)，術(shù)前BUT、ShirmerⅠ、癥狀評(píng)分和染色評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后1周、1月兩組間BUT無顯著性差異(P＞0.05)，術(shù)后3月糖尿病組BUT較對(duì)照組顯著性減小(P＜0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)兩組患者的ShirmerⅠ均無顯著性差異(P＞0.05)。兩組術(shù)后1周癥狀評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)，而糖尿病組術(shù)后1月和3月癥狀評(píng)分均較對(duì)照組差(P＜0.05)。兩組術(shù)后1周及1月時(shí)染色評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)，而術(shù)后3月時(shí)糖尿病組較對(duì)照組陽性率顯著性增加(P＜0.05)。結(jié)論糖尿病可延緩干眼患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜及眼表情況的恢復(fù)，對(duì)于糖尿病患者行白內(nèi)障術(shù)后需更早的關(guān)注眼表情況。

糖尿病;干眼癥;白內(nèi)障超聲乳化術(shù);淚膜

干眼癥是一種多因素引起的導(dǎo)致淚膜及眼表發(fā)生病變且有著不適、視覺功能異常、淚膜不穩(wěn)定等臨床表現(xiàn)的疾病，其多伴有淚膜滲透壓的增加以及眼表的炎癥反應(yīng)［1］。許多內(nèi)眼手術(shù)亦可引起干眼，如青光眼濾過性手術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)等。內(nèi)眼手術(shù)所引起的干眼癥，部分患者可通過藥物治療等獲得緩解。

有大量研究顯示糖尿病可以通過多種機(jī)制導(dǎo)致干眼癥［2－5］。盡管糖尿病和干眼癥之間的關(guān)聯(lián)非常復(fù)雜，但是絕大多數(shù)研究顯示糖尿病患者可能有著更高的干眼的發(fā)病率［6－11］。有研究顯示53%的糖尿病患者有干眼癥狀［6］，并且47%～64%的糖尿病患者一生中會(huì)發(fā)生原發(fā)性角膜損傷［12］。本文擬通過對(duì)糖尿病患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜及眼表的變化，觀察糖尿病對(duì)白內(nèi)障術(shù)后眼表的影響，從而為該類患者在白內(nèi)障術(shù)后提供更好的治療方案。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象納入研究所2013年1月－2014年6月所有行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的96例干眼癥患者。將所有患者按照是否患有糖尿病分為糖尿病組和對(duì)照組。排除既往曾行其他手術(shù)，聯(lián)合手術(shù)，伴有其他可影響淚膜及眼表的疾病，排除風(fēng)濕類疾病，排除術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者。同時(shí)為了避免增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)后需行眼底激光治療對(duì)于該研究結(jié)果的干擾，排除術(shù)后為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者。如為單眼行手術(shù)的患者，觀察術(shù)眼的變化，如為雙眼行白內(nèi)障的患者，雙眼手術(shù)間隔時(shí)間大于3個(gè)月，選取第一只術(shù)眼作為觀察眼。糖尿病組患者共37例，對(duì)照組共59例。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前所有患者行常規(guī)術(shù)前檢查。手術(shù)均由一名術(shù)者完成。奧布卡因表面麻醉，于11點(diǎn)行透明角膜切口，2點(diǎn)行輔助切口，前房注入粘彈劑，環(huán)形撕囊。常規(guī)水分離及水分層，攔截劈核并完成超聲乳化。吸除剩余皮質(zhì)。前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑，植入人工晶狀體，吸除前房及囊袋內(nèi)粘彈劑，水密切口，完成手術(shù)。術(shù)后1天、1周、1月、3月常規(guī)復(fù)診，并給以典必殊眼水滴眼1天4次，持續(xù)1周;普拉洛芬眼水，1天4次，持續(xù)1個(gè)月。

比較兩組患者術(shù)前一般情況，如年齡、性別、手術(shù)眼別、白內(nèi)障術(shù)中灌注時(shí)間及累計(jì)發(fā)散能量。比較兩組術(shù)前及術(shù)后1周、1月、3月淚膜破裂時(shí)間、Shirmer、角膜熒光素染色(cornea fluorescein staining，CFS)以及SPEED問卷進(jìn)行干眼癥狀評(píng)分［13］。其中CSF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將角膜分為4個(gè)象限，無染色為0分，染色少于5個(gè)點(diǎn)為1分，出現(xiàn)塊狀染色或絲狀物為3分，染色介于1分和3分之間者為2分。4個(gè)象限評(píng)分相加，得分為0～12分?！?分為角膜熒光素染色陽性(+)，＜3分為角膜熒光素染色(－)。SPEED問卷［14］主要包括:患者是否有眼部干澀感、異物感、疼痛或刺激感、燒灼感或流淚4組癥狀。按癥狀發(fā)生的頻率分為4級(jí):0分:無癥狀;1分:偶爾發(fā)生;2分:經(jīng)常發(fā)生;3分:持續(xù)存在。按嚴(yán)重程度分為5級(jí):0級(jí):不存在問題;1級(jí):輕微不舒服，可以忍受;2級(jí):不舒服，但不影響日常生活;3級(jí):較煩躁，影響生活質(zhì)量;4級(jí):難以忍受，不能完成日常工作。0級(jí)和1級(jí)為0分，2級(jí)為1分，3級(jí)為2分，4級(jí)為3分。將4個(gè)癥狀的得分相加算出總分，最高24分。＜10分為輕度癥狀組，≥10分為重度癥狀組。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于兩組計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，對(duì)于兩組計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)于多組計(jì)量資料，使用ANOVA進(jìn)行分析。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象的基本情況兩組患者一般情況及手術(shù)中參數(shù)見表1。糖尿病組和對(duì)照組年齡、性別、術(shù)中累計(jì)發(fā)散能量、灌注時(shí)間比較，兩組間均無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 糖尿病組和對(duì)照組一般情況比較

2.2 兩組研究對(duì)象術(shù)前淚膜、眼表情況及癥狀評(píng)分的比較糖尿病組和對(duì)照組術(shù)前淚膜、眼表情況及癥狀評(píng)分均無顯著性差異(見表2)。

表2 糖尿病組和對(duì)照組術(shù)前淚膜和眼表情況比較

2.3 兩組研究對(duì)象術(shù)后BUT、Shirmer、癥狀評(píng)分及染色評(píng)分的比較兩組術(shù)后BUT 1周、1月無顯著性差異(P均＞0.05)，術(shù)后3月時(shí)對(duì)照組較糖尿病組顯著性增加(P＜0.05)，見表3。兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Shirmer均無顯著性差異(P＞0.05)，見表4。兩組癥狀評(píng)分術(shù)后1周無顯著性差異(P＞0.05)，術(shù)后1月和3月比較有顯著性差異(P均＜0.05)，見表5。兩組染色評(píng)分陽性術(shù)后1周及1月時(shí)無顯著性差異(P均＞0.05)，術(shù)后3月比較有顯著性差異(P＜0.05)，見表6。

表3 糖尿病組和對(duì)照組術(shù)后BUT比較(s)

表4 糖尿病組和對(duì)照組術(shù)后Shirmer比較(mm/5min)

表5 糖尿病組和對(duì)照組術(shù)后癥狀評(píng)分中輕度比例比較(n，%)

表6 糖尿病組和對(duì)照組術(shù)后染色評(píng)分中陽性比例比較(n，%)

3 討論

隨著年齡的增加，糖尿病可能是發(fā)生眼部疾病的主要的原因。除了可導(dǎo)致心血管、腎臟疾病及白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變外，糖尿病也和干眼及眼表異常有關(guān)［3，8，15－16］。關(guān)于糖尿病與干眼相關(guān)性的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在日常生活中可能有著更加頻繁的干眼相關(guān)的主訴。有研究顯示糖尿病患者的這些臨床主訴與淚腺及眼表功能異常有關(guān)［3，15－16］。而角膜及結(jié)膜上皮細(xì)胞的改變以及持續(xù)的上皮缺損通常與內(nèi)眼手術(shù)后組織恢復(fù)性較差有關(guān)，并且可能導(dǎo)致影響視力的角膜瘢痕［17－18］。為了進(jìn)一步了解糖尿病對(duì)干眼患者行白內(nèi)障術(shù)后淚膜及眼表恢復(fù)的影響，我們進(jìn)行了相關(guān)的研究。

該研究顯示糖尿病患者行白內(nèi)障術(shù)后BUT恢復(fù)速度顯著較對(duì)照組慢。在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，無糖尿病干眼患者的BUT已經(jīng)恢復(fù)至術(shù)前水平，但是糖尿病患者在術(shù)后3個(gè)月仍未達(dá)到術(shù)前水平。同時(shí)糖尿病患者術(shù)后的角膜染色評(píng)分較對(duì)照組更差，恢復(fù)更慢。這些可能與糖尿病可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變、角膜上皮病變、神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變以及傷口愈合延緩等有關(guān)［19－20］。而對(duì)于糖尿病動(dòng)物模型的研究，亦顯示糖尿病可導(dǎo)致傷口愈合的延緩及角膜上皮化的異常［21］。糖尿病患者可導(dǎo)致淚液分泌的減少、淚膜的不穩(wěn)、更多的結(jié)膜上皮鱗狀化生、杯狀細(xì)胞數(shù)量的減少以及角膜敏感性的降低，同時(shí)還可導(dǎo)致淚膜脂質(zhì)層的減少［3，16，19，22］，這些都可能導(dǎo)致糖尿病患者術(shù)后BUT的恢復(fù)時(shí)間較無糖尿病患者延長。

糖尿病患者術(shù)后Shirmer的結(jié)果與對(duì)照組無顯著差異，這與既往研究一致［23］。Lv等的研究顯示，淚液分泌量不僅與糖尿病有關(guān)，還與糖尿病的嚴(yán)重程度相關(guān)。糖尿病組患者的基礎(chǔ)淚液分泌較對(duì)照組顯著降低，同時(shí)非增殖糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者的基礎(chǔ)淚液分泌與對(duì)照組無顯著差異，而增殖性糖尿病視網(wǎng)膜的患者的基礎(chǔ)淚液分泌較非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變及對(duì)照組顯著降低。為了避免增殖性糖尿病患者術(shù)后所需的激光治療對(duì)眼表的影響，該研究中糖尿病患者均為非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，而這可能導(dǎo)致了術(shù)后兩組患者的Shirmer無顯著性差異。

兩組患者在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的癥狀評(píng)分均有顯著差異，糖尿病患者有更多的干眼相關(guān)主訴，如燒灼感及異物感等。這些可能與糖尿病患者經(jīng)常伴有周圍神經(jīng)病變以及神經(jīng)營養(yǎng)不良性角膜病變有關(guān)［9］。同時(shí)由于淚膜的不穩(wěn)定可導(dǎo)致暫時(shí)性的視力降低［24］。由于糖尿病患者更多的干眼癥狀，可能導(dǎo)致反射性的流淚，這些也可能與兩組間Shirmer無顯著性差異有關(guān)。

總之，糖尿病干眼患者行白內(nèi)障術(shù)后淚膜及眼表狀況的恢復(fù)較無糖尿病干眼患者更為緩慢，可能伴有更多的不適主訴。因此對(duì)于糖尿病伴有干眼的患者在白內(nèi)障術(shù)后應(yīng)更加早期的進(jìn)行干預(yù)治療，以促進(jìn)眼表的恢復(fù)，從而改善患者的生活質(zhì)量及術(shù)后視力效果。

［1］Bron AJ，Tomlinson A，F(xiàn)oulks GN，et al.Rethinking dry eye dis-ease:a perspective on clinical implications［J］.Ocul Surf，2014，12(2 Suppl):S1－31.

［2］Alves Mde C，Carvalheira JB，Módulo CM，et al.Tear film and ocular surface changes in diabetes mellitus［J］.Arqs Bras Oftalmol，2008，71(6):96 103.

［3］Alves M，Reinach PS，Paula JS，et al.Comparison of diagnostic tests in distinct well-defined conditions related to dry eye disease［J］.PLoS One，2014，9(5):e97921.

［4］Beckman KA.Characterization of dry eye disease in diabetic patients versus nondiabetic patients［J］.Cornea，2014，33(8):851－854.

［5］Inoue K，Okugawa K，Amano S，et al.Blinking and superficial punctate keratopathy in patients with diabetes mellitus［J］.Eye (Lond)，2005，19(4):418 421.

［6］Lv H，Li A，Zhang X，et al.Meta-analysis and review on the changes of tear function and corneal sensitivity in diabetic patients［J］.Acta Ophthalmol，2014，92(2):e96－e104.

［7］Chiang PP，Lamoureux EL，Zheng Y，et al.Frequency and risk factors of non－retinopathy ocular conditions in people with diabetes:the Singapore Malay Eye Study［J］.Diabet Med，2013，30 (2):e32 e40.

［8］Imam S，Elagin RB，Jaume JC.Diabetes-associated dry eye syndrome in a new humanized transgenic model of type 1 diabetes［J］.Mol Vis，2013，19:1259－1267.

［9］Najafi L，Malek M，Valojerdi AE，et al.Dry eye and its correlation to diabetes microvascular complications in people with type 2 diabetes mellitus［J］.J Diabetes Complications，2013，27(5): 459－462.

［10］Nepp J，Abela C，Polzer I，et al.Is there a correlation between the severity of diabetic retinopathy and keratoconjunctivitis sicca［J］?Cornea，2000，19(4):487 491.

［11］Ono T，Yuki K，Ozeki N，et al.Ocular surface complications after trabeculectomy:incidence，risk factors，time course and prognosis［J］.Ophthalmologica，2013，230(2):93－99.

［12］Abdelkader H，Patel DV，McGhee CNj，et al.New therapeutic approaches in the treatment of diabetic keratopathy:a review［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2011，39(3):259－270.

［13］Xi L，Yangshun G，Yesheng X.Changes of tear film and tear secretion after phacoemulsification in diabetic patients［J］.J Zhejiang Univ Sci B，2008，9(4):324－328.

［14］Korb DR，Greiner JV，Herman JP，et al.Lid－wiper epitheliopathy and dry-eye symptoms in contact lens wearers［J］.CLAO J，2002，28(4):211－216.

［15］Ramos-Remus C，Suarez-Almazor M，Russell AS.Low tear production in patients with diabetes mellitus is not due to Sj gren＇s syndrome［J］.Clin Exp Rheumatol，1994，12(4):375－380.

［16］Zagon IS，Sassani JW，Immonen JA，et al.Ocular surface abnormalities related to type 2 diabetes are reversed by the opioid antagonist naltrexone［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2014，42(2):159－168.

［17］Saghizadeh M，Soleymani S，Harounian A，et al.Alterations of epithelial stem cell marker patterns in human diabetic corneas and effects of c-met gene therapy［J］.Mol Vis，2011，17:2177－2190.

［18］王曄，周慶軍，謝立信.糖尿病角膜病變發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中華眼科雜志，2014，50(1):69－73.

［19］Cousen P，Cackett P，Bennett H，et al.Tear production and corneal sensitivity in diabetes［J］.J Diabetes Complications，2007，21(6):371－373.

［20］Bikbova G，Oshitari T，Tawada A，et al.Corneal changes in diabetes mellitus［J］.Curr Diabetes Rev，2012，8(4):294－302.

［21］Azar DT，Gipson IK.Repair of the corneal epithelial adhesion structures following keratectomy wounds in diabetic rabbits［J］.Acta Ophthalmol Suppl，1989，192(1):72－79

［22］Fukuchi T，Wakai K，Suda K，et al.Incidence，severity and factors related to drug－induced keratoepitheliopathy with glaucoma medications［J］.Clin Ophthalmol，2010，26;4:203－209.

［23］Lv H，Li A，Zhang X，et al.Meta-analysis and review on the changes of tear function and corneal sensitivity in diabetic patients［J］.Acta Ophthalmol，2014，92(2):e96－e104.

［24］Werkmeister RM，Alex A，Kaya S，Unterhuber A，et al.Measurement of tear film thickness using ultrahigh-resolution optical coherence tomography［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2013，54 (8):5578－5583.

Effect of diabetes on ocular surface and tear film of dry-eye patients treated with phacoemulsification for cataract

YAN Fang1LONG Tan2
(1.Dept.of Nursing，2.Dep.t of Ophthalmology，F(xiàn)irst Hospital of Xi＇an，Xi＇an 710002，China)

Objective:To explore the effect of diabetes on ocular surface and tear film of dry-eye patients treated with phacoemulsification for cataract.Methods:All dry-eye patients with cataract were divided into the diabetes group and the control group.The differences of break-up time(BUT)，ShirmerⅠtest，the scores of symptom and dyeing were compared between the two groups.Results:No significant difference was found between two groups in age，sex，cumulative energy divergence and priming time in operation，as well as BUT，ShirmerⅠtest，the scores of symptom and dyeing(P＞0.05).The difference of BUT in the diabetes group is shorter than that in the control group after three-month surgery(P＜0.05)，while it was not significant after one－week and one-month surgery(P＞0.05).No significant difference of ShirmerⅠtest was found between the two groups in any monitoring point(P＞0.05).The significant difference of the scores of symptom between two groups was found both after one-month surgery and three-month surgery(P＜0.05)，while not after one-week surgery(P＞0.05).The significant difference of the scores of dyeing between the two groups was found after three-month surgery(P＜0.05)，while not after one-week surgery and one-month surgery(P＞0.05).Conclusion:Diabetes may delay the rehabilitation of ocular surface and tear film in dry-eye patients treated with phacoemulsification for cataract.

diabetes;dry-eye;phacoemulsification;tear film

R77

A

1004-7115(2015)07-0740-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.07.006

2015-02-06)

燕芳(1972－)，女，陜西人，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作和護(hù)理管理工作。