黃鐳

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院急診科，深圳518052

枸櫞酸鈉局部抗凝在急性中毒患者血液灌流治療中的應(yīng)用效果

黃鐳

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院急診科，深圳518052

目的研究枸櫞酸鈉局部抗凝在急性中毒患者血液灌流中的應(yīng)用價(jià)值。方法將本院2011年7月～2014年8月80例急性中毒行血液灌流治療患者抽簽隨機(jī)分為觀察組與對照組，各40例，觀察組給予枸櫞酸鈉治療，對照組給予低分子肝素鈣治療，比較兩組各時(shí)段跨膜壓及血小板、HCO3-、Na+、iCa2+、APTT改變。結(jié)果觀察組治療后2、4 h跨膜壓分別為（98.02±3.21）、（99.10±6.42）mm Hg，低于對照組的（125.34±2.16）、（189.30±7.15）mm Hg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后APTT為（7.21±5.10）s，短于對照組的（24.30±4.13）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后的血小板計(jì)數(shù)、HCO3-、iCa2+、Na+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論枸櫞酸鈉局部抗凝應(yīng)用于中毒患者血液灌流安全可靠，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

枸緣酸鈉；急性中毒；血液灌流

血液灌流治療急性中毒效果顯著，根據(jù)血液灌流器的吸附特點(diǎn)，一般中毒患者的治療時(shí)間在2 h左右，部分服毒量較大的患者則需更長時(shí)間，低分子肝素盡管具有良好的抗凝效果，但控制難度較大，操作不當(dāng)可能出現(xiàn)出血等不良事件[1]。本院采取枸櫞酸鈉抗凝，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年7月～2014年8月收治的80例急性中毒患者為研究對象，其中鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒27例、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒22例、毒鼠強(qiáng)中毒9例、除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒10例、其他混合型藥物中毒12例；其中男51例，女29例；年齡17～72歲，平均（35.60± 5.67）歲。將上述患者抽簽隨機(jī)分為觀察組與對照組，各40例，兩組患者的性別、年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血液灌流治療常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于鎖骨下留置11.5F雙腔中心靜脈導(dǎo)管（中國佛山舒貝康），儀器包括血液凈化機(jī)（德國貝朗Braun Dipact）、血液灌流器（中國淄博康貝產(chǎn)YTS-150）、活性炭等。應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液+12 500 U/L肝素預(yù)沖20 min，血流量設(shè)定為200ml/min，連接中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)治療2 h后更換血液灌流器。

1.2.2 抗凝治療對照組給予低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190）治療，初始劑量80 U/kg，于血液灌流前30min靜脈注射治療，2 h后結(jié)合灌流器內(nèi)凝血情況酌情加量，約為首劑的1/3。觀察組給予4.0%輸血用枸櫞酸鈉注射液（蘭州康順醫(yī)藥器械有限公司，國藥準(zhǔn)字H62020046）治療，濾器前注入，對濾器的iCa2+濃度進(jìn)行觀察，控制在0.25～0.35 mmol/L，靜脈端給予5%氯化鈉注射液10 ml/h，保持體內(nèi)iCa2+濃度為1.00～1.35mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄治療前，治療后2、4 h的跨膜壓改變。②采用Sysmex XE_2100全自動血細(xì)胞分析儀（日本希森美康公司）及Sysmex配套試劑（日本希森美康公司）檢測患者血小板計(jì)數(shù)，計(jì)算活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），日立760-020全自動生化分析儀酚紅比色法測定碳酸氫根（HCO3-）、濾器后iCa2+、血清鈉離子（Na+）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)段跨膜壓的比較

治療前，兩組跨膜壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2、4 h，兩組跨膜壓均顯著上升，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者各時(shí)段跨膜壓的比較（mm Hg，±s）

表1 兩組患者各時(shí)段跨膜壓的比較（mm Hg，±s）

組別治療前治療后2 h治療后4 h觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值88.61±4.69 89.02±5.20 0.370＞0.05 98.02±3.21 125.34±2.16 44.659＜0.05 99.10±6.42 189.30±7.15 59.367＜0.05

2.2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組治療后的APTT顯著短于對照組（P＜0.05）；兩組治療后其他各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別血小板計(jì)數(shù)（×109/L）治療前治療后APTT（s）治療前治療后HCO3-（mmol/L）治療前治療后iCa2+（mmol/L）治療前治療后Na+（mmol/L）治療前治療后觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值210.21±51.20 211.30±50.67 0.096＞0.05 155.61±23.21 160.15±50.30 0.518＞0.05 35.30±5.10 34.88±4.68 0.384＞0.05 7.21±5.10 24.30±4.13 16.470＜0.05 24.61±3.45 25.03±4.10 0.496＞0.05 22.16±3.16 22.24±3.25 0.112＞0.05 1.15±0.08 1.16±0.09 0.525＞0.05 2.58±0.30 2.45±0.40 1.644＞0.05 137.15±5.30 135.22±5.71 1.567＞0.05 133.45±3.16 132.67±3.61 1.028＞0.05

3 討論

血液灌流為急性中毒治療的重要方式，通常情況下血液灌流器在2 h內(nèi)可將患者體內(nèi)毒素吸收飽和，在較短時(shí)間內(nèi)通常采取低分子肝素抗凝[2]。部分重度中毒患者體內(nèi)毒素的血濃度較高，灌流時(shí)間可能延長，此時(shí)低分子肝素因監(jiān)測條件限制等眾多因素對抗凝的程度難以準(zhǔn)確把握，且可能因抗凝過量發(fā)生出血[3-4]，同時(shí)低分子肝素除對患者全身凝血功能影響較大，且價(jià)格較高，臨床推廣有一定障礙。無肝素生理鹽水沖洗屬于以往臨床常用治療方式，但其要求血流速度快，且要保持較高的沖入頻，對患者血流動力學(xué)影響較大，可能導(dǎo)致危重患者體征不穩(wěn)、治療時(shí)間變短、脫水量下降、抗凝效果不佳，無法實(shí)現(xiàn)預(yù)期的治療效果。因此需尋找其他抗凝藥物以解決上述問題。

枸櫞酸鈉可與血液iCa2+產(chǎn)生可溶于水但不易解離的螯合物枸櫞酸鈉，直接影響凝血過程[5-6]。在動脈端持續(xù)泵入枸櫞酸鈉可降低iCa2+水平，避免凝血出現(xiàn)，而在靜脈端補(bǔ)充iCa2+可恢復(fù)凝血功能，且均在體外完成，對體內(nèi)凝血過程無影響[7]。枸櫞酸鈣進(jìn)入體內(nèi)后可經(jīng)三羧酸循環(huán)枸櫞酸代謝成水和二氧化碳，同時(shí)可釋放出螯合的iCa2+[8]。

國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，普通肝素抗凝在體內(nèi)或外血液凝血指標(biāo)中ACT延長10%，枸櫞酸抗凝能夠延長至30%～100%，且對體內(nèi)血液凝血指標(biāo)無明顯影響[5]。另外，枸櫞酸用藥濃度對療效影響較大，局部濃度太低，則無法充分實(shí)現(xiàn)抗凝效果，過高則可能導(dǎo)致枸櫞酸潴留。有研究顯示，2mmol/L為最佳目標(biāo)值[9-10]，本次研究未直接對枸櫞酸根濃度進(jìn)行測定，通過對血小板計(jì)數(shù)、APTT、HCO3-、iCa2+等指標(biāo)的監(jiān)測觀察發(fā)現(xiàn)均處于正常范圍。枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)三羧酸循環(huán)代謝發(fā)生轉(zhuǎn)化，通常1 mmol枸櫞酸可轉(zhuǎn)化為3 mmol HCO3-，非肝功能異?；颊咄ǔ２粫霈F(xiàn)代謝性堿中毒[11]，當(dāng)HCO3-水平＞10 mmol/L時(shí)，應(yīng)調(diào)低輸注速度，并在2 h后再次測定HCO3-值，如二次測定仍異常則再次調(diào)低輸注速度，建議每次降低25%。

本研究顯示，枸櫞酸鈉抗凝的最大優(yōu)勢是可控性、抗凝效果良好，保障血液灌流的順利進(jìn)行。枸櫞酸鈉抗凝的全過程在體外進(jìn)行，對體內(nèi)凝血功能干擾較小，與低分子肝素比較效果更為顯著[12-13]。本研究顯示，枸櫞酸對血小板耗損較低，考慮可能是枸櫞酸屬人體正常物質(zhì)，具有較好的生物相容性；另有研究顯示，采用枸櫞酸局部抗凝對患者HCO3-、Na+等指標(biāo)均無明顯影響，表示其安全性較高。

綜上所述，枸櫞酸鈉局部抗凝在搶救急性中毒患者行血液灌流時(shí)優(yōu)于低分子肝素抗凝，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]梁文勝，王允野，田峰，等.枸櫞酸體外抗凝強(qiáng)化血液灌流治療急性百草枯中毒[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（5）：437-440.

[2]劉俊，高可娜，陳春花，等.外周血干細(xì)胞分離單采枸櫞酸鹽中毒反應(yīng)的預(yù)防[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2013，32（9）：2150-2151.

[3]趙會霞，李蓓，劉海霞.抗凝劑比例與單采血小板聚集不良和枸櫞酸鹽中毒反應(yīng)關(guān)系的探討[J].中國輸血雜志，2013，26（2）：139-141.

[4]徐斌，金波，季大璽，等.枸櫞酸碳酸氫鹽透析液對血液透析患者高血壓的影響[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19（5）：424-429.

[5]Joannidis M，Oudemans-van Straaten HM.Clinical review：pateney of the circuit in continuous renal replacement therapy[J].Crit Care，2007，11（4）：218.

[6]陳珊瑩，萬建新，吳彼得.簡化局部枸櫞酸抗凝在連續(xù)性靜-靜脈血液濾過中的應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，22（5）：313-316.

[7]張凌，王婷立，趙宇亮，等.枸櫞酸抗凝在持續(xù)緩慢低效血液透析中的療效和安全性[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：459-463.

[8]張初吉，周建新.局部枸櫞酸抗凝在腦出血并急性腎損傷連續(xù)性腎臟替代治療中的應(yīng)用研究[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2014，9（8）：720-722.

[9]李小庭，黃國東，謝曉萍，等.高通量血透聯(lián)合腎衰寧片對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J].西部中醫(yī)藥，2014，27（6）：86-88.

[10]周翔，劉大為，隆云，等.局部枸櫞酸抗凝與全身肝素抗凝在圍術(shù)期重癥患者持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過中的比較研究[J].中國醫(yī)刊，2014，49（3）：28-31.

[11]張?zhí)锝?，宋鍇，金東華，等.應(yīng)用血液保存液（ACD-A液）的枸櫞酸透析對透析中難治性高血壓的影響[J].中國血液流變學(xué)雜志，2012，22（2）：250-252.

[12]尹路，耿小平，孫昀，等.枸櫞酸-葡萄糖抗凝溶液在危重癥合并急性腎損傷患者連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（11）：1313-1315.

[13]吳曉芳.枸櫞酸鈉抗凝在出血性血液透析患者中的應(yīng)用效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（22）：158-160.

App lication effect of sodium citrate anticoagulant in the treatment of patientsw ith acute poisoning in hemoperfusion

HUANG Lei
Departmentof Emergency,People′s Hospital in Nanshan Districtof Shenzhen City,Shenzhen 518052,China

Objective To study the application value of sodium citrate anticoagulant in the treatment of patientswith acute poisoning in hemoperfusion.M ethods 80 patientswith acute poisoning treated with hemoperfusion in our hospital from July 2011 to August 2014 were selected and randomly divided into observation group and control group,40 cases in each group.Citrate was taken to control group,low molecular weight heparin calcium was taken to observation group. The change of trans-membrane pressure,platelet,HCO3-,Na+,iCa2+and APTT in each period between two groups were compared.Results After treatment of 2,4 hours,trans-membrane pressure of observation group was(98.02+3.21),(99.10+ 6.42)mm Hg respectively,significantly lower than thatof control group respectively[(125.34+2.16),(189.30+7.15)mm Hg], with statistical difference(P<0.05).After treatment,APTT of observation group was(7.21+5.10)s,shorter than that of control group[(24.30+4.13)s],with statistical difference(P<0.05).The platelet count,HCO3-,iCa2+and Na+between two groups was compared respectively,with no statistical difference(P>0.05).Conclusion The application of regional citrate anticoagulation in rescuing the acute poisoning patients treated with hemoperfusion is safe and reliable,which has a high value in clinical application.

Citrate;Acute poisoning;Hemoperfusion

R595.4

A

1674-4721（2015）04（c）-0106-03

2015-01-16本文編輯：李亞聰）