黃琳

廣州市第一人民醫(yī)院聯(lián)合病區(qū)，廣州510180

個性化護(hù)理干預(yù)在口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者中的應(yīng)用效果

黃琳

廣州市第一人民醫(yī)院聯(lián)合病區(qū)，廣州510180

目的探討個性化護(hù)理在口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者中的應(yīng)用效果。方法選取本院2013年5月～2014年5月收治的40例口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各20例。觀察組在修復(fù)術(shù)圍術(shù)期給予個體化護(hù)理干預(yù)，對照組給予常規(guī)護(hù)理，比較兩組的生存質(zhì)量，SAS、SDS評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組的物質(zhì)狀態(tài)、社會功能、心理功能、軀體功能等生存質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組干預(yù)后的SAS、SDS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論個性化護(hù)理干預(yù)在口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者中的應(yīng)用效果顯著，能夠確保手術(shù)安全實施，并改善患者的心理狀況，提高其生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

前臂皮瓣；修復(fù)；口腔癌；術(shù)后；軟組織缺損；圍術(shù)期護(hù)理

口腔癌包括口咽癌、唇癌、頜骨癌、牙齦癌等，是口腔科臨床惡性腫瘤的總稱，手術(shù)是目前主要的治療方案，通常行病灶擴(kuò)大切除，此術(shù)式有較大破壞性，易使口腔組織出現(xiàn)缺損，對患者語言、咀嚼、吞咽等生理功能造成嚴(yán)重影響，并使外形受損[1]?？谇豢圃谛迯?fù)頜面部軟組織缺損時，首選前臂游離皮瓣作為修復(fù)材料，此皮瓣在頭頸缺損修復(fù)重建中，具有較高的應(yīng)用價值。此外，移植是否成功，除對手術(shù)技巧有較高要求外，圍術(shù)期整體、全面的護(hù)理干預(yù)也是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。本研究選取口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者作為研究對象，探討個體化護(hù)理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年5月～2014年5月收治的40例口腔癌術(shù)后軟組織缺損患者作為研究對象，其中男18例，女22例；年齡24～72歲，平均（54.2±1.6）歲；唇癌1例，舌癌19例，腭癌5例，腮腺癌5例，頰黏膜癌10例。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各20例。所有患者均對病灶實施擴(kuò)大切除術(shù)，并聯(lián)合同側(cè)頸淋巴清掃，取皮瓣對軟組織進(jìn)行缺損移植修復(fù)。前臂皮瓣切取的面積為為6 cm×4 cm～10 cm×8 cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予口腔外科常規(guī)方案護(hù)理，即病情觀察、健康指導(dǎo)、日常照護(hù)、并發(fā)癥防范等。觀察組在圍術(shù)期給予個體化護(hù)理干預(yù)，具體操作如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)①術(shù)前訪視：評估患者的全身情況，掌握如年齡、家庭、職業(yè)等一般信息；了解皮瓣受、供區(qū)狀況，全面細(xì)致地檢查兩側(cè)前臂，觸摸肱動脈、橈動脈脈搏，評價血供質(zhì)量，對有無解剖變異（先天性或后天性）做出判斷。另外，要加強(qiáng)觀察，記錄有無因皮膚灌注不足、受傷引發(fā)的皮溫過低，或皮膚出現(xiàn)的其他異常。②心理干預(yù)：本病為惡性腫瘤，易使患者產(chǎn)生較為嚴(yán)重的恐懼感，再加上手術(shù)引發(fā)的創(chuàng)傷較大，有較多涉及部位，手術(shù)時間較長，這使得患者對術(shù)后功能恢復(fù)存在較多顧慮。沉重的心理負(fù)擔(dān)、情緒低落、機(jī)體不適易引發(fā)抑郁，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此需重視術(shù)前心理護(hù)理的開展[3]。向患者耐心講解疾病的基礎(chǔ)知識、采用手術(shù)方案治療的必要性、注意事項，介紹成功治療的病例，并就患者的疑問予以解答，以便提高患者的配合依從性。告知患者術(shù)后面部可能有程度不等的畸形，使其有心理準(zhǔn)備，并知曉通過術(shù)后功能鍛煉，可恢復(fù)相關(guān)器官功能[4]。③飲食干預(yù)：當(dāng)患者體質(zhì)較弱時，需加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充，給予高營養(yǎng)飲食，依據(jù)需要，給予靜脈營養(yǎng)，確保機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性。術(shù)前行8 h禁食，4 h禁飲，對感冒加以防范[5]。建立靜脈通道，確保輸液通暢，對液體及時補(bǔ)充，為手術(shù)成功實施提供條件。④口腔干預(yù)：入院后漱口刷牙，如果患者因疼痛、舌體活動度不佳促使口腔自潔能力降低時，可含漱復(fù)方硼砂；牙結(jié)石或牙周明顯疾病者，可輔助開展齦上潔牙操作[6]。⑤皮膚干預(yù)：為保護(hù)前臂，更好地選取游離皮瓣，需避免血管和皮膚損傷，指導(dǎo)患者在術(shù)前3 d用溫水對供皮區(qū)皮膚清洗，1～2次/d，并局部按摩，以使血管及皮膚狀況改善，術(shù)前1 d將供區(qū)汗毛剃除，以防止皮膚在備皮時出現(xiàn)意外破損，消毒后，包扎保護(hù)[7]。⑥適應(yīng)訓(xùn)練指導(dǎo)：就去枕平臥法和床上大小便方式向患者進(jìn)行指導(dǎo)，以避免術(shù)后移動不當(dāng)使吻合血管發(fā)生損傷；就非語言交流方式向患者進(jìn)行指導(dǎo)，以消除術(shù)后交流障礙；加強(qiáng)禁煙宣教，以防香煙中的有害物質(zhì)誘導(dǎo)血管危象事件。⑦基礎(chǔ)干預(yù)：有其他疾病伴發(fā)者，要依據(jù)檢查結(jié)果對癥治療，將與手術(shù)條件不符者排除，以避免引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，同時取得相關(guān)科室配合，積極會診，將機(jī)體的各項條件控制在可行手術(shù)操作的范圍內(nèi)，加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理干預(yù)①密切監(jiān)測生命體征：因手術(shù)持續(xù)的時間較長、創(chuàng)面大、機(jī)體液體出入量失衡、手術(shù)過程中失血等情況，患者返回病房后，有效血容量易呈不足，因此需密切觀察患者的意識、血氧飽和度、心率及液體出入量等，以防體液不足誘導(dǎo)血液灌注在皮瓣呈缺乏狀況；常規(guī)行24 h吸氧及心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的全身狀況及生命體征；麻醉插管可使患者氣管出現(xiàn)受阻，因此可采取霧化吸入方式，以保持呼吸道通暢；將氣管、口鼻腔內(nèi)的嘔吐物、血液、分泌物及時吸除；對口底有無血腫、水腫等進(jìn)行觀察，了解有無頸部腫脹及舌后墜對呼吸造成的影響[8-9]。②體位干預(yù)：協(xié)助患者在術(shù)后臥于氣墊床，3～5 d內(nèi)頭部略抬高或去枕平臥，用沙袋固定頭部，以防過度對血管蒂造成壓迫和牽拉，使肌皮瓣血運(yùn)受到影響；選擇軸式翻身，以預(yù)防壓瘡；為利于靜脈回流，促使手部腫脹減輕，供皮瓣前臂需墊高呈20°～30°，同時觀察手指末梢血運(yùn)、活動情況、感覺等，測量血壓時避免選擇供區(qū)側(cè)上臂，以免對供區(qū)創(chuàng)面愈合及血液循環(huán)造成不良影響[10]。③供皮區(qū)觀察及干預(yù)：觀察手部皮膚的濕度、溫度，了解手背水腫、橈動脈搏動情況及手指的運(yùn)動、感覺、末梢血液循環(huán)，全面了解神經(jīng)、血管情況；加強(qiáng)傷口滲液、滲血情況的觀察，保持敷料整潔、干燥、完好，完成供區(qū)拆線后，需行1～2周加壓包扎，供皮區(qū)繼續(xù)抬高，至少在2周及以上。④移植皮瓣干預(yù)：分析皮瓣血管危象特征，包括靜脈危象和動脈危象，通常多見靜脈危象，大部分于術(shù)后72 h發(fā)生，因此需加強(qiáng)皮瓣觀察，白天1 h/次，夜晚2 h/次，以皮瓣溫度、色澤、血管搏動、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、皮瓣的彈性、皮紋清晰度等為觀察內(nèi)容；操作時，囑患者張口，提供充足的照明設(shè)備，對皮瓣有無腫脹和彈性、色澤進(jìn)行觀察，用棉棒對皮瓣按壓，如果組織呈發(fā)白顯示，壓迫解除后在5 s內(nèi)顏色恢復(fù)正常，則表明毛細(xì)血管有正常的充盈反應(yīng)；依據(jù)需要，可對口腔皮瓣的溫度加以測量，臨床顯示，在血管危象發(fā)生的4～6 h內(nèi)，給予相應(yīng)的對癥處理，可有30%的挽救皮瓣成功率[11]。⑤飲食指導(dǎo)：術(shù)后10 d，患者無法經(jīng)口進(jìn)食，可采用鼻飼方案，以防食物在口內(nèi)滯留或健側(cè)舌體運(yùn)動促使移植瓣感染；在拔管前2～3 d指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，口內(nèi)創(chuàng)面在術(shù)后約10 d良好愈合后，將胃管拔除，進(jìn)食流質(zhì)食物，漸向半流質(zhì)、普食過渡[12]。⑥頸部負(fù)壓引流：皮瓣移植后，通常不主張應(yīng)用止血藥，但由于血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用較廣泛，因此有較多的術(shù)后滲液、滲血，需放置頸部負(fù)壓力引流裝置，以對滲出液充分引流；術(shù)后避免行加壓包扎操作，減少對血管蒂造成的壓迫，有效避免引流不暢引發(fā)血栓造成的血管蒂受壓[13]；選取的負(fù)壓需適宜，壓力調(diào)節(jié)至2～3 kPa，引流管保持通暢，避免出現(xiàn)扭曲、阻塞、受壓等情況；對引流液的色、量加以觀察，若色鮮紅，量＞400 ml/d，且易凝固，需警惕是否存在異常，應(yīng)向醫(yī)生及時報告；若引流量在術(shù)后48～72 h＜25ml/d，可考慮拔除引流管[14]。⑦口腔干預(yù)：口腔在術(shù)后機(jī)械性自潔作用喪失，加之分泌物造成的干預(yù)，使手術(shù)創(chuàng)口易出現(xiàn)感染情況，因此術(shù)后24 h外需加強(qiáng)口腔干預(yù)，以創(chuàng)口、周圍組織、牙齒為擦洗順序，依據(jù)需要用生理鹽水和過氧化氫反復(fù)地行沖洗操作，3次/d[15]。⑧心理干預(yù)：患者術(shù)后說話困難，無法經(jīng)口進(jìn)食，加之不適和疼痛，易出現(xiàn)悲觀心理，對醫(yī)護(hù)配合度不佳，因此需加強(qiáng)非語言交流，如手勢、書面交流、肢體語言等，以便對其需求加以了解，提供更多支持；同時取得家庭和社會配合，給予患者更多關(guān)愛，使其增強(qiáng)熱愛生活的信心，促使其最大程度地發(fā)揮主觀能動性[16]。

1.3 觀察指標(biāo)

①生存質(zhì)量：采用生存質(zhì)量（QOL）量表進(jìn)行評定，包括社會、心理、物質(zhì)、軀體功能，分值越高，生存質(zhì)量越理想。②心理狀況：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）在護(hù)理前后對心理狀況進(jìn)行評估，50～59分為輕度；60～69分為中度；＞70分為重度。③其他：并發(fā)癥發(fā)生率及一次性移植成活率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組物質(zhì)狀態(tài)、社會功能、心理功能、軀體功能等生存質(zhì)量評分的比較

觀察組的物質(zhì)狀態(tài)、社會功能、心理功能、軀體功能等生存質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組物質(zhì)狀態(tài)、社會功能、心理功能、軀體功能等生存質(zhì)量評分的比較（分，±s）

表1 兩組物質(zhì)狀態(tài)、社會功能、心理功能、軀體功能等生存質(zhì)量評分的比較（分，±s）

與對照組比較，*P＜0.05

組別n物質(zhì)狀態(tài)社會功能心理功能軀體功能觀察組對照組20 20 56.5±1.7*38.7±1.4 69.5±3.5*43.3±2.2 67.4±2.3*41.1±2.2 44.5±2.2*27.6±1.6

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分的比較

兩組干預(yù)前的SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組干預(yù)后的SAS、SDS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分的比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分的比較（分，±s）

與對照組干預(yù)后比較，*P＜0.05

組別SAS評分SDS評分觀察組（n=20）干預(yù)前干預(yù)后對照組（n=20）干預(yù)前干預(yù)后66.8±5.3 27.5±3.1*63.3±6.3 31.1±3.5*65.5±4.6 50.2±5.2 63.2±5.6 52.2±4.7

2.3 兩組成活率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的一次性移植成活率為95%，對照組的成活率為90%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組中無不良事件發(fā)生；對照組中，感染2例、靜脈危象1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，前臂游離皮瓣于1979年首創(chuàng)應(yīng)用，其具有較為恒定的解剖特點(diǎn)，切除較為方便，有較長的血管蒂，管徑較粗，易于實施吻合，且柔軟、薄，造形較佳，在咽、唇、口底、頰缺損修復(fù)中較為適用，可對頰部洞穿樣缺損擴(kuò)疊修復(fù)，使器官功能最大程度地恢復(fù)，在患者中有較高的應(yīng)用依從性。

針對口腔癌術(shù)后相關(guān)軟組織出現(xiàn)缺損的病例，前臂皮瓣修復(fù)可發(fā)揮理想效果。為確保手術(shù)成功，需重視圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)方案的實施，術(shù)前完善各項準(zhǔn)備，并加強(qiáng)心理護(hù)理；術(shù)后密切觀察有無血管危象發(fā)生，掌握皮瓣供、受區(qū)的狀況等，了解引流管、呼吸道、口腔情況，行體位、飲食的個體化護(hù)理，這能夠為手術(shù)成功率的提高、皮瓣的成活創(chuàng)造條件[17-18]。口腔癌術(shù)后對患進(jìn)的發(fā)音、吞咽、咀嚼、舌活動度均產(chǎn)生影響，因此需加強(qiáng)術(shù)后發(fā)音康復(fù)訓(xùn)練和舌活動訓(xùn)練的指導(dǎo)。進(jìn)食時，要控制好食物的溫度，以防引發(fā)燙傷事件；同時重視口腔清潔衛(wèi)生的保持。此外，給予患者生活、心理、知識掌握等多方面的支持和幫助，能夠在打消患者思想顧慮的同時，更好地促進(jìn)康復(fù)，防范不良事件發(fā)生，最大程度地提高患者的生存質(zhì)量。本研究結(jié)果示，觀察組的心理狀況、生活質(zhì)量評分均高于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，加強(qiáng)前臂皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損圍術(shù)期的個體化護(hù)理，能夠確保手術(shù)安全實施，進(jìn)而改善患者的心理狀況，提高其生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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App lication effect of individualized nursing intervention on patient w ith soft tissue defect after surgery of oral cancer

HUANG Lin
JointWard,the First People′s Hospital of Guangzhou City,Guangzhou 510180,China

Objective To explore the application effect of individualized nursing intervention on patientwith soft tissue defect after surgery of oral cancer.M ethods 40 patients with soft tissue defect after surgery of oral cancer from May 2013 to May 2014 in our hospitalwere selected and randomly divided into the observation group and the control group, 20 cases in each group.The observation group was given individualized nursing intervention during perioperative period of repair surgery,the control group was given regular nursing.The score of life quality,SAS,SDSand the incidence rate of complication in two groups was compared.Results The score of life quality aboutmatter state,social function,mental function,physical function in the observation group was higher than that in the control group,with significant difference (P＜0.05).The score of SAS,SDS in the observation group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).The incidence rate of complication in the observation group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).Conclusion The application effect of ndividualized nursing intervention on patientwith soft tissue defect after surgery of oral cancer is significant,which can ensure the safe implementation of surgery,improve patients′psychological status and enhance life quality,it isworthy of clinical promotion and application.

Forearm flap;Repair;Oral cancer;Postoperation;Soft tissue defect;Perioperative nursing

R739.8

A

1674-4721（2015）04（c）-0188-04

2015-01-04本文編輯：祁海文）

黃琳（1982-），女，湖南省長沙市人，本科，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作