黃琳

廣州市第一人民醫(yī)院聯(lián)合病區(qū)，廣州510180

個性化護理干預在口腔癌術后軟組織缺損患者中的應用效果

黃琳

廣州市第一人民醫(yī)院聯(lián)合病區(qū)，廣州510180

目的探討個性化護理在口腔癌術后軟組織缺損患者中的應用效果。方法選取本院2013年5月～2014年5月收治的40例口腔癌術后軟組織缺損患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各20例。觀察組在修復術圍術期給予個體化護理干預，對照組給予常規(guī)護理，比較兩組的生存質量，SAS、SDS評分及并發(fā)癥發(fā)生率。結果觀察組的物質狀態(tài)、社會功能、心理功能、軀體功能等生存質量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組干預后的SAS、SDS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論個性化護理干預在口腔癌術后軟組織缺損患者中的應用效果顯著，能夠確保手術安全實施，并改善患者的心理狀況，提高其生存質量，值得臨床推廣應用。

前臂皮瓣；修復；口腔癌；術后；軟組織缺損；圍術期護理

口腔癌包括口咽癌、唇癌、頜骨癌、牙齦癌等，是口腔科臨床惡性腫瘤的總稱，手術是目前主要的治療方案，通常行病灶擴大切除，此術式有較大破壞性，易使口腔組織出現(xiàn)缺損，對患者語言、咀嚼、吞咽等生理功能造成嚴重影響，并使外形受損[1]?？谇豢圃谛迯皖M面部軟組織缺損時，首選前臂游離皮瓣作為修復材料，此皮瓣在頭頸缺損修復重建中，具有較高的應用價值。此外，移植是否成功，除對手術技巧有較高要求外，圍術期整體、全面的護理干預也是臨床關注的焦點[2]。本研究選取口腔癌術后軟組織缺損患者作為研究對象，探討個體化護理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年5月～2014年5月收治的40例口腔癌術后軟組織缺損患者作為研究對象，其中男18例，女22例；年齡24～72歲，平均（54.2±1.6）歲；唇癌1例，舌癌19例，腭癌5例，腮腺癌5例，頰黏膜癌10例。將入選患者隨機分為觀察組和對照組，各20例。所有患者均對病灶實施擴大切除術，并聯(lián)合同側頸淋巴清掃，取皮瓣對軟組織進行缺損移植修復。前臂皮瓣切取的面積為為6 cm×4 cm～10 cm×8 cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予口腔外科常規(guī)方案護理，即病情觀察、健康指導、日常照護、并發(fā)癥防范等。觀察組在圍術期給予個體化護理干預，具體操作如下。

1.2.1 術前護理干預①術前訪視：評估患者的全身情況，掌握如年齡、家庭、職業(yè)等一般信息；了解皮瓣受、供區(qū)狀況，全面細致地檢查兩側前臂，觸摸肱動脈、橈動脈脈搏，評價血供質量，對有無解剖變異（先天性或后天性）做出判斷。另外，要加強觀察，記錄有無因皮膚灌注不足、受傷引發(fā)的皮溫過低，或皮膚出現(xiàn)的其他異常。②心理干預：本病為惡性腫瘤，易使患者產(chǎn)生較為嚴重的恐懼感，再加上手術引發(fā)的創(chuàng)傷較大，有較多涉及部位，手術時間較長，這使得患者對術后功能恢復存在較多顧慮。沉重的心理負擔、情緒低落、機體不適易引發(fā)抑郁，使術后并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此需重視術前心理護理的開展[3]。向患者耐心講解疾病的基礎知識、采用手術方案治療的必要性、注意事項，介紹成功治療的病例，并就患者的疑問予以解答，以便提高患者的配合依從性。告知患者術后面部可能有程度不等的畸形，使其有心理準備，并知曉通過術后功能鍛煉，可恢復相關器官功能[4]。③飲食干預：當患者體質較弱時，需加強營養(yǎng)補充，給予高營養(yǎng)飲食，依據(jù)需要，給予靜脈營養(yǎng)，確保機體對手術創(chuàng)傷的耐受性。術前行8 h禁食，4 h禁飲，對感冒加以防范[5]。建立靜脈通道，確保輸液通暢，對液體及時補充，為手術成功實施提供條件。④口腔干預：入院后漱口刷牙，如果患者因疼痛、舌體活動度不佳促使口腔自潔能力降低時，可含漱復方硼砂；牙結石或牙周明顯疾病者，可輔助開展齦上潔牙操作[6]。⑤皮膚干預：為保護前臂，更好地選取游離皮瓣，需避免血管和皮膚損傷，指導患者在術前3 d用溫水對供皮區(qū)皮膚清洗，1～2次/d，并局部按摩，以使血管及皮膚狀況改善，術前1 d將供區(qū)汗毛剃除，以防止皮膚在備皮時出現(xiàn)意外破損，消毒后，包扎保護[7]。⑥適應訓練指導：就去枕平臥法和床上大小便方式向患者進行指導，以避免術后移動不當使吻合血管發(fā)生損傷；就非語言交流方式向患者進行指導，以消除術后交流障礙；加強禁煙宣教，以防香煙中的有害物質誘導血管危象事件。⑦基礎干預：有其他疾病伴發(fā)者，要依據(jù)檢查結果對癥治療，將與手術條件不符者排除，以避免引發(fā)術后并發(fā)癥，同時取得相關科室配合，積極會診，將機體的各項條件控制在可行手術操作的范圍內，加強術中監(jiān)護。

1.2.2 術后護理干預①密切監(jiān)測生命體征：因手術持續(xù)的時間較長、創(chuàng)面大、機體液體出入量失衡、手術過程中失血等情況，患者返回病房后，有效血容量易呈不足，因此需密切觀察患者的意識、血氧飽和度、心率及液體出入量等，以防體液不足誘導血液灌注在皮瓣呈缺乏狀況；常規(guī)行24 h吸氧及心電監(jiān)護，密切觀察患者的全身狀況及生命體征；麻醉插管可使患者氣管出現(xiàn)受阻，因此可采取霧化吸入方式，以保持呼吸道通暢；將氣管、口鼻腔內的嘔吐物、血液、分泌物及時吸除；對口底有無血腫、水腫等進行觀察，了解有無頸部腫脹及舌后墜對呼吸造成的影響[8-9]。②體位干預：協(xié)助患者在術后臥于氣墊床，3～5 d內頭部略抬高或去枕平臥，用沙袋固定頭部，以防過度對血管蒂造成壓迫和牽拉，使肌皮瓣血運受到影響；選擇軸式翻身，以預防壓瘡；為利于靜脈回流，促使手部腫脹減輕，供皮瓣前臂需墊高呈20°～30°，同時觀察手指末梢血運、活動情況、感覺等，測量血壓時避免選擇供區(qū)側上臂，以免對供區(qū)創(chuàng)面愈合及血液循環(huán)造成不良影響[10]。③供皮區(qū)觀察及干預：觀察手部皮膚的濕度、溫度，了解手背水腫、橈動脈搏動情況及手指的運動、感覺、末梢血液循環(huán)，全面了解神經(jīng)、血管情況；加強傷口滲液、滲血情況的觀察，保持敷料整潔、干燥、完好，完成供區(qū)拆線后，需行1～2周加壓包扎，供皮區(qū)繼續(xù)抬高，至少在2周及以上。④移植皮瓣干預：分析皮瓣血管危象特征，包括靜脈危象和動脈危象，通常多見靜脈危象，大部分于術后72 h發(fā)生，因此需加強皮瓣觀察，白天1 h/次，夜晚2 h/次，以皮瓣溫度、色澤、血管搏動、毛細血管充盈反應、皮瓣的彈性、皮紋清晰度等為觀察內容；操作時，囑患者張口，提供充足的照明設備，對皮瓣有無腫脹和彈性、色澤進行觀察，用棉棒對皮瓣按壓，如果組織呈發(fā)白顯示，壓迫解除后在5 s內顏色恢復正常，則表明毛細血管有正常的充盈反應；依據(jù)需要，可對口腔皮瓣的溫度加以測量，臨床顯示，在血管危象發(fā)生的4～6 h內，給予相應的對癥處理，可有30%的挽救皮瓣成功率[11]。⑤飲食指導：術后10 d，患者無法經(jīng)口進食，可采用鼻飼方案，以防食物在口內滯留或健側舌體運動促使移植瓣感染；在拔管前2～3 d指導患者進行吞咽訓練，口內創(chuàng)面在術后約10 d良好愈合后，將胃管拔除，進食流質食物，漸向半流質、普食過渡[12]。⑥頸部負壓引流：皮瓣移植后，通常不主張應用止血藥，但由于血管擴張藥物應用較廣泛，因此有較多的術后滲液、滲血，需放置頸部負壓力引流裝置，以對滲出液充分引流；術后避免行加壓包扎操作，減少對血管蒂造成的壓迫，有效避免引流不暢引發(fā)血栓造成的血管蒂受壓[13]；選取的負壓需適宜，壓力調節(jié)至2～3 kPa，引流管保持通暢，避免出現(xiàn)扭曲、阻塞、受壓等情況；對引流液的色、量加以觀察，若色鮮紅，量＞400 ml/d，且易凝固，需警惕是否存在異常，應向醫(yī)生及時報告；若引流量在術后48～72 h＜25ml/d，可考慮拔除引流管[14]。⑦口腔干預：口腔在術后機械性自潔作用喪失，加之分泌物造成的干預，使手術創(chuàng)口易出現(xiàn)感染情況，因此術后24 h外需加強口腔干預，以創(chuàng)口、周圍組織、牙齒為擦洗順序，依據(jù)需要用生理鹽水和過氧化氫反復地行沖洗操作，3次/d[15]。⑧心理干預：患者術后說話困難，無法經(jīng)口進食，加之不適和疼痛，易出現(xiàn)悲觀心理，對醫(yī)護配合度不佳，因此需加強非語言交流，如手勢、書面交流、肢體語言等，以便對其需求加以了解，提供更多支持；同時取得家庭和社會配合，給予患者更多關愛，使其增強熱愛生活的信心，促使其最大程度地發(fā)揮主觀能動性[16]。

1.3 觀察指標

①生存質量：采用生存質量（QOL）量表進行評定，包括社會、心理、物質、軀體功能，分值越高，生存質量越理想。②心理狀況：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）在護理前后對心理狀況進行評估，50～59分為輕度；60～69分為中度；＞70分為重度。③其他：并發(fā)癥發(fā)生率及一次性移植成活率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組物質狀態(tài)、社會功能、心理功能、軀體功能等生存質量評分的比較

觀察組的物質狀態(tài)、社會功能、心理功能、軀體功能等生存質量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組物質狀態(tài)、社會功能、心理功能、軀體功能等生存質量評分的比較（分，±s）

表1 兩組物質狀態(tài)、社會功能、心理功能、軀體功能等生存質量評分的比較（分，±s）

與對照組比較，*P＜0.05

組別n物質狀態(tài)社會功能心理功能軀體功能觀察組對照組20 20 56.5±1.7*38.7±1.4 69.5±3.5*43.3±2.2 67.4±2.3*41.1±2.2 44.5±2.2*27.6±1.6

2.2 兩組干預前后SAS、SDS評分的比較

兩組干預前的SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組干預后的SAS、SDS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預前后SAS、SDS評分的比較（分，±s）

表2 兩組干預前后SAS、SDS評分的比較（分，±s）

與對照組干預后比較，*P＜0.05

組別SAS評分SDS評分觀察組（n=20）干預前干預后對照組（n=20）干預前干預后66.8±5.3 27.5±3.1*63.3±6.3 31.1±3.5*65.5±4.6 50.2±5.2 63.2±5.6 52.2±4.7

2.3 兩組成活率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組的一次性移植成活率為95%，對照組的成活率為90%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組中無不良事件發(fā)生；對照組中，感染2例、靜脈危象1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

在醫(yī)學領域，前臂游離皮瓣于1979年首創(chuàng)應用，其具有較為恒定的解剖特點，切除較為方便，有較長的血管蒂，管徑較粗，易于實施吻合，且柔軟、薄，造形較佳，在咽、唇、口底、頰缺損修復中較為適用，可對頰部洞穿樣缺損擴疊修復，使器官功能最大程度地恢復，在患者中有較高的應用依從性。

針對口腔癌術后相關軟組織出現(xiàn)缺損的病例，前臂皮瓣修復可發(fā)揮理想效果。為確保手術成功，需重視圍術期護理干預方案的實施，術前完善各項準備，并加強心理護理；術后密切觀察有無血管危象發(fā)生，掌握皮瓣供、受區(qū)的狀況等，了解引流管、呼吸道、口腔情況，行體位、飲食的個體化護理，這能夠為手術成功率的提高、皮瓣的成活創(chuàng)造條件[17-18]?？谇话┬g后對患進的發(fā)音、吞咽、咀嚼、舌活動度均產(chǎn)生影響，因此需加強術后發(fā)音康復訓練和舌活動訓練的指導。進食時，要控制好食物的溫度，以防引發(fā)燙傷事件；同時重視口腔清潔衛(wèi)生的保持。此外，給予患者生活、心理、知識掌握等多方面的支持和幫助，能夠在打消患者思想顧慮的同時，更好地促進康復，防范不良事件發(fā)生，最大程度地提高患者的生存質量。本研究結果示，觀察組的心理狀況、生活質量評分均高于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組。

綜上所述，加強前臂皮瓣修復口腔癌術后軟組織缺損圍術期的個體化護理，能夠確保手術安全實施，進而改善患者的心理狀況，提高其生存質量，值得臨床推廣應用。

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App lication effect of individualized nursing intervention on patient w ith soft tissue defect after surgery of oral cancer

HUANG Lin
JointWard,the First People′s Hospital of Guangzhou City,Guangzhou 510180,China

Objective To explore the application effect of individualized nursing intervention on patientwith soft tissue defect after surgery of oral cancer.M ethods 40 patients with soft tissue defect after surgery of oral cancer from May 2013 to May 2014 in our hospitalwere selected and randomly divided into the observation group and the control group, 20 cases in each group.The observation group was given individualized nursing intervention during perioperative period of repair surgery,the control group was given regular nursing.The score of life quality,SAS,SDSand the incidence rate of complication in two groups was compared.Results The score of life quality aboutmatter state,social function,mental function,physical function in the observation group was higher than that in the control group,with significant difference (P＜0.05).The score of SAS,SDS in the observation group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).The incidence rate of complication in the observation group was lower than that in the control group,with significant difference(P＜0.05).Conclusion The application effect of ndividualized nursing intervention on patientwith soft tissue defect after surgery of oral cancer is significant,which can ensure the safe implementation of surgery,improve patients′psychological status and enhance life quality,it isworthy of clinical promotion and application.

Forearm flap;Repair;Oral cancer;Postoperation;Soft tissue defect;Perioperative nursing

R739.8

A

1674-4721（2015）04（c）-0188-04

2015-01-04本文編輯：祁海文）

黃琳（1982-），女，湖南省長沙市人，本科，護師，主要從事臨床護理工作