孔琳姝

遼寧省金秋醫(yī)院，遼寧沈陽 110015

臨床護(hù)理路徑（CNP）是臨床路徑在護(hù)理工作中的應(yīng)用。我國已明確臨床路徑管理是醫(yī)改工作重要任務(wù)之一，也是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作之一。2009 年 10月13日衛(wèi)生部印發(fā)了《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》，規(guī)定了臨床路徑流程中相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，要詳細(xì)介紹住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要患者配合的內(nèi)容。在所設(shè)計(jì)的醫(yī)師版臨床路徑表中，均印制了住院不同階段護(hù)理與健康教育工作和護(hù)士簽名欄。在臨床路徑實(shí)施流程圖中，明確了護(hù)理人員協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)。據(jù)研究，臨床路徑的實(shí)施縮短了住院天數(shù)，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了護(hù)理工作質(zhì)量、效率及患者的滿意度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者舒適度[1-2]。在國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則（2014）》中，更加突出了對(duì)健康教育的重視，并要求對(duì)健康教育落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)。PDCA循環(huán)法是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)持續(xù)、循環(huán)，注重過程管理[3-4]。遼寧省金秋醫(yī)院于2014年3～ 9月運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法，對(duì)健康教育進(jìn)行全程控制、全面監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)，在降低健康教育變異率方面取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2014年3月開始將遼寧省金秋醫(yī)院心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科19種疾病患者納入研究對(duì)象。各病種均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將改進(jìn)前患者設(shè)為對(duì)照組，改進(jìn)后患者設(shè)為試驗(yàn)組，兩組患者性別、年齡、病情、文化程度、治療等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。參與PDCA循環(huán)改進(jìn)小組護(hù)士共29名，平均年齡（30.7± 2.2）歲；學(xué)歷：本科及以上文化程度13名，大專14名，中專2名；職稱：主管護(hù)師7名，護(hù)師10名，護(hù)士12名。實(shí)施PDCA期間，三個(gè)病房環(huán)境及人員結(jié)構(gòu)無變化。

表1 健康教育現(xiàn)況把握階段變異統(tǒng)計(jì)

1.2 方法

1.2.1 組建護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組 （1）從我院的三個(gè)科室中各選取一個(gè)病房，三個(gè)病房分別為耳鼻喉科病房、神經(jīng)內(nèi)科病房、心血管內(nèi)科病房。由護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)理共同組成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組，病房護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任各小組組長(zhǎng)；（2）三個(gè)持續(xù)改進(jìn)小組共同組成一個(gè)持續(xù)改進(jìn)大組；（3）根據(jù)2013年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求：護(hù)理部等職能部門組織醫(yī)療質(zhì)量、安全管理并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)工作，承擔(dān)檢查、指導(dǎo)考核和評(píng)價(jià)工作。我院由一名護(hù)理部副主任擔(dān)任持續(xù)改進(jìn)大組的組長(zhǎng)，以護(hù)士長(zhǎng)為主展開一系列工作。（4）為保證現(xiàn)況把握階段及效果確認(rèn)階段的數(shù)據(jù)來源真實(shí)客觀，各改進(jìn)小組設(shè)立專門查檢員，查檢員由年輕護(hù)士擔(dān)任。（5）為規(guī)范查檢員稽查用語，統(tǒng)一對(duì)查檢員進(jìn)行培訓(xùn)。（6）建立健康教育路徑落實(shí)稽查表，稽查表中對(duì)應(yīng)單病種路徑時(shí)間要求，分為急性期、康復(fù)期、出院期三個(gè)階段?；轫?xiàng)目與健康教育項(xiàng)目相一致，包括入院指導(dǎo)、安全指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、化驗(yàn)及檢查指導(dǎo)、活動(dòng)與休息指導(dǎo)、疾病病因及防治等指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)。（7）稽查采用閉合式提問方式進(jìn)行，查檢時(shí)，只要求患者回答是或否，保證了不同文化層次患者回答的有效性。

1.2.2 活動(dòng)計(jì)劃安排 遵照PDCA的工作步驟，利用品管手法依次按分析現(xiàn)狀、找出質(zhì)量問題；對(duì)各種原因及影響因素進(jìn)行解析；確定要因；針對(duì)要因制定改進(jìn)措施，提出行動(dòng)計(jì)劃；實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃并收集數(shù)據(jù)；效果評(píng)價(jià)；標(biāo)準(zhǔn)化及推廣；檢討改進(jìn)進(jìn)入下一持續(xù)改進(jìn)循環(huán)。

1.3 過程

1.3.1 分析現(xiàn)狀、找出質(zhì)量問題

確認(rèn)問題和收集組織數(shù)據(jù)。查檢員按照各病種健康教育路徑落實(shí)稽查表進(jìn)行變異數(shù)據(jù)收集。根據(jù)一周的健康教育變異數(shù)據(jù)收集，共查檢健康教育項(xiàng)目1332項(xiàng)，缺陷合計(jì)209例，健康教育總變異率為15.70%。各項(xiàng)變異率及變異率累計(jì)百分比統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

1.3.2 原因及影響因素解析 按照80/20原則，確定將前四項(xiàng)作為改善重點(diǎn)。經(jīng)過現(xiàn)況把握，針對(duì)改善重點(diǎn)，各組分別討論繪制魚骨圖，經(jīng)過討論，整合制作完成原因分析，見圖1。

圖1 健康教育路徑落實(shí)變異因素分析魚骨圖

（1）路徑表設(shè)計(jì)不完善、—部分項(xiàng)目?jī)?nèi)容不合理。存在教育內(nèi)容重復(fù)，時(shí)間與治療計(jì)劃對(duì)應(yīng)性差，使護(hù)士宣教時(shí)機(jī)不合適，宣教內(nèi)容無針對(duì)性。（2）無標(biāo)準(zhǔn)化的宣教內(nèi)容。宣教材料無專人負(fù)責(zé)更新，輔助宣教資料單一、不夠形象、不夠通俗、實(shí)用性差，造成宣教內(nèi)容過于簡(jiǎn)單、零亂等不足。護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，缺乏宣教技能。（3）科室培訓(xùn)不足，培訓(xùn)不足致護(hù)士對(duì)宣教內(nèi)容掌握不熟，宣教材料未完全掌握使用方法，宣教方法技能單一。護(hù)士年資短，知識(shí)不足，缺乏溝通技巧。專業(yè)理論水平較低，臨床的相關(guān)知識(shí)欠缺。

1.3.3 預(yù)期目標(biāo) 通過PDCA循環(huán)管理，有效提高護(hù)士健康教育能力和技巧，改進(jìn)健康教育路徑表單，完善健康教育資料，使護(hù)士健康教育落實(shí)變異率降至7.50%以下。

1.3.4 對(duì)策擬定 （1）調(diào)整路徑表項(xiàng)目?jī)?nèi)容：增加評(píng)估患者對(duì)健康教育需求及能力項(xiàng)目，根據(jù)實(shí)施情況及患者需求調(diào)整路徑表部分項(xiàng)目?jī)?nèi)容，將路徑表、標(biāo)準(zhǔn)化參考內(nèi)容及相關(guān)宣教輔助材料納入各科室健康宣教規(guī)范內(nèi)容，擬形成標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，并申請(qǐng)上級(jí)批準(zhǔn)，滿足患者對(duì)健康教育需求，增強(qiáng)健康教育針對(duì)性； （2）建立健全宣教材料，提高宣教材料的實(shí)用性：針對(duì)每種路徑分別制定詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化宣教內(nèi)容供護(hù)士參考（各組分別進(jìn)行）；制作完成患者版《常見飲食宣教卡片》《醫(yī)院飲食宣教卡片》《科室常見藥物宣教材料》；根據(jù)學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)、循證護(hù)理等及時(shí)召開護(hù)士會(huì)議，由責(zé)護(hù)負(fù)責(zé)更新現(xiàn)有宣教材料，共同制作圖文并茂、通俗易懂的紙質(zhì)宣教材料、疾病相關(guān)知識(shí)、防跌倒小常識(shí)、入院患者健康教育、標(biāo)本采集前健康教育。宣教方式采用口頭告知、疾病相關(guān)知識(shí)閱覽角、發(fā)放健教手冊(cè)、風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)手冊(cè)等。為便于患者對(duì)責(zé)任護(hù)士記憶，制作完成護(hù)理人員指示板懸掛于每個(gè)病室內(nèi)。建立健全宣教材料后，查檢路徑表落實(shí)情況，變異率由改善前的15.70%降至10.90%；（3）強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)：科室以業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)形式，分層級(jí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容多針對(duì)護(hù)士薄弱方面的新理論、新業(yè)務(wù)。在疾病相關(guān)知識(shí)與溝通技巧等方面對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)；針對(duì)路徑表及標(biāo)準(zhǔn)化宣教內(nèi)容進(jìn)行全員的培訓(xùn)；利用晨會(huì)培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)健康教育的重要性，提高護(hù)士的重視程度。查檢路徑表落實(shí)情況，變異率由對(duì)策一實(shí)施后的10.90%降至9.80%。

2 結(jié)果

2.1 健康教育變異率明顯降低

PDCA循環(huán)方法改進(jìn)2個(gè)月后，搜集了2014年8月1～27日1個(gè)月3個(gè)病房共1310項(xiàng)健康教育落實(shí)情況的變異數(shù)據(jù)，進(jìn)行效果確認(rèn)后變異率由改善前的15.70%降為7.00%，達(dá)到了改善目標(biāo)。目標(biāo)達(dá)成率為106.00%[（改進(jìn)前15.70%－改進(jìn)后7.00%）/（改進(jìn)前15.70%－目標(biāo)值7.50%）×100.00%]，進(jìn)步率為55.40%[（改進(jìn)前15.70%－改進(jìn)后7.00%）/改進(jìn)前15.70%×100.00%]，說明此次質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)所采取的措施有效，實(shí)施PDCA循環(huán)方法前后，健康教育變異率的查檢結(jié)果見表2。

2.2 形成標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理健康教育流程

實(shí)施PDCA后，住院患者的健康教育路徑實(shí)施及評(píng)價(jià)流程得到了全院護(hù)理人員及院領(lǐng)導(dǎo)的一致好評(píng)，由此形成標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育流程向全院推廣。激發(fā)了各臨床科室規(guī)范健康教育的意識(shí)，各科室加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)、完善教育資料，切實(shí)提高全院護(hù)理人員的健康教育能力及水平。

表2 改善前中后數(shù)據(jù)比較

2.3 形成標(biāo)準(zhǔn)化健康教育質(zhì)量監(jiān)控制度

完善健康教育評(píng)價(jià)體系：由護(hù)理部、科系、護(hù)士長(zhǎng)組成三級(jí)評(píng)價(jià)體系，規(guī)范制定健康教育護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管，督促檢查各級(jí)護(hù)理人員自覺遵守健康教育制度，有質(zhì)量可追溯機(jī)制并留檔保存。

3 討論

3.1 多科室PDCA小組的組建，使護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)由點(diǎn)到面

PDCA循環(huán)管理模式使護(hù)理人員質(zhì)量意識(shí)與整體管理水平明顯提高，管理工作持續(xù)有效地循環(huán)推進(jìn)[5-7]。近年來隨著患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量要求的不斷提高，患者對(duì)健康的關(guān)注使得患者對(duì)健康和教育的需求也不斷加大，與臨床護(hù)士的專業(yè)理論欠缺、健康教育計(jì)劃滯后等形成矛盾，使健康教育路徑實(shí)施上存在一系列問題。護(hù)理部決定通過多科室聯(lián)動(dòng)方式組成持續(xù)改進(jìn)組，以解決路徑變異問題。我院早在2012年已經(jīng)開展多項(xiàng)PDCA，具有一定的質(zhì)量改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，而臺(tái)灣相關(guān)品管書籍也認(rèn)為應(yīng)由不同部門的相關(guān)人員共同組成質(zhì)量改進(jìn)小組，解決較大問題，使管理活動(dòng)由淺入深，由點(diǎn)至面[8]。健康教育問題是我院各科室普遍存在的問題，護(hù)理部副主任承擔(dān)持續(xù)改進(jìn)組組長(zhǎng)一職，組建持續(xù)改進(jìn)組，利于發(fā)現(xiàn)問題更加全面深入，對(duì)策更加及時(shí)有效。

3.2 規(guī)范護(hù)理專業(yè)行為，提升護(hù)理工作內(nèi)涵建設(shè)

本活動(dòng)以“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”為契機(jī)，推進(jìn)“一站式”護(hù)理服務(wù)模式與“臨床護(hù)理路徑”相結(jié)合的護(hù)理模式的發(fā)展，以自患者入院至出院的全程護(hù)理為健康教育路徑主線，突出整個(gè)護(hù)理過程中各個(gè)階段的健康教育重點(diǎn)，形成指導(dǎo)性較強(qiáng)的健康教育實(shí)施流程與方案，護(hù)理路徑有計(jì)劃性、預(yù)見性、針對(duì)性[9-10]，符合醫(yī)療服務(wù)的人文關(guān)懷要求，并結(jié)合具有特色的宣教資料，提高護(hù)士綜合能力。培養(yǎng)了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高了管理意識(shí)，護(hù)理工作各環(huán)節(jié)互相監(jiān)督，相互協(xié)作，形成了質(zhì)量管理的良性循環(huán)[11]。

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