黃芳吳宏程幸賴祝琴

1.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院超聲診斷科，深圳518102；2.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲診斷科，深圳518102

陰道四維輸卵管超聲造影術(shù)在評價輸卵管妊娠經(jīng)不同治療方式后輸卵管通暢性中的價值

黃芳1吳宏1程幸2賴祝琴1

1.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院超聲診斷科，深圳518102；2.深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲診斷科，深圳518102

目的探討陰道四維輸卵管超聲造影術(shù)在評價輸卵管妊娠經(jīng)不同的保留輸卵管治療方式后輸卵管通暢性中的應(yīng)用價值。方法選取本院2012年3月～2014年3月收治的輸卵管妊娠患者，按治療方式分為期待療法組、藥物保守治療組、介入性治療組、腹腔鏡保守手術(shù)治療組，每組30例。輸卵管妊娠治療結(jié)束后3～6個月，所有患者進(jìn)行陰道四維輸卵管超聲造影術(shù)并記錄患側(cè)及對側(cè)輸卵管通暢性的情況以及宮內(nèi)妊娠結(jié)果，探討輸卵管妊娠不同的治療方式對輸卵管通暢性的影響，再與宮內(nèi)妊娠結(jié)果對比。結(jié)果期待療法組、藥物治療組與腹腔鏡保守手術(shù)治療組患側(cè)輸卵管通暢率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；期待療法組、藥物治療組與腹腔鏡保守手術(shù)治療組雙側(cè)輸卵管通暢率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其余各組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡保守手術(shù)治療組的宮內(nèi)妊娠率明顯高于期待療法組、藥物治療組、介入治療，但各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠可使輸卵管功能恢復(fù)最佳。陰道四維輸卵管超聲造影可簡單、無創(chuàng)、高效地評價輸卵管妊娠治療后輸卵管功能的恢復(fù)情況及治療效果，進(jìn)而預(yù)測宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠的發(fā)生率，具有很高的經(jīng)濟(jì)及社會價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

陰道四維超聲；輸卵管超聲造影術(shù)；輸卵管妊娠；輸卵管通暢性

輸卵管妊娠是婦科常見急腹癥，發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，年輕且有生育要求的患者越來越多，恢復(fù)輸卵管功能、維護(hù)患者的生育能力至關(guān)重要。輸卵管的通暢性是決定患者能否再次妊娠的重要原因，也是導(dǎo)致是否再次異位妊娠的主要因素，因此，治療后檢查輸卵管的通暢情況對有生育要求的患者非常重要[2]。輸卵管妊娠經(jīng)不同的方式治療對輸卵管通暢性有不同的影響，及時、準(zhǔn)確地診斷輸卵管功能的恢復(fù)情況，對下次正常懷孕、再次異位妊娠及繼發(fā)不孕的判斷和預(yù)測至關(guān)重要。因此，臨床上選擇一種簡便、無創(chuàng)、高效的方式評價輸卵管的通暢性具有重要的臨床價值。本研究通過經(jīng)陰道四維輸卵管超聲造影術(shù)來判斷輸卵管妊娠經(jīng)不同的保留輸卵管治療方式后患側(cè)及對側(cè)輸卵管的通暢性，再與宮內(nèi)妊娠結(jié)果對比，評價陰道四維輸卵管超聲造影術(shù)評價輸卵管功能恢復(fù)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年3月～2014年3月經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診的輸卵管妊娠患者，年齡21～35歲，輸卵管妊娠包塊直徑<3.5 cm，血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）<3000 m IU/ml，盆腔積液<2 cm或無積液。將所有患者按治療方式分為期待療法組、藥物保守治療組、介入性治療組、腹腔鏡保守手術(shù)治療組，每組30例。全部檢查均得到患者的知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 期待療法組無需用藥，患者需在家中休息減少活動，每周返院復(fù)查血β-HCG，必要時予抗炎和止血治療，等待其自然痊愈，期間腹痛加重或出血明顯增多則隨時就診復(fù)查血β-HCG及彩超。

1.2.2 藥物保守治療組肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50mg/m2，給藥后4～7 d血β-HCG下降＞15%，繼續(xù)觀察血β-HCG至正常，如血β-HCG下降＜15%可重復(fù)給藥。

1.2.3 介入性治療組血管造影后，經(jīng)導(dǎo)管于子宮動脈內(nèi)緩注甲氨蝶呤50～100 mg，氟尿嘧啶500 mg，分別用0.9%氯化鈉溶液50 ml稀釋，灌注完畢以吸收性明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈。治療后密切觀察患者的生命體征、毒副反應(yīng)及陰道流血情況，同時抗感染治療5 d，術(shù)后1、2周復(fù)查血β-HCG、肝腎功能及超聲，直至恢復(fù)正常[3]。

1.2.4 腹腔鏡保守手術(shù)治療組切開患側(cè)輸卵管取出胚胎和血塊，用生理鹽水反復(fù)沖洗再局部縫合，出血處行電凝止血，如妊娠位于傘部可行擠壓術(shù)排出胚胎，為防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，于胚囊著床處及周圍注射甲氨蝶呤20mg，如對側(cè)輸卵管或盆腔有粘連等情況，可同時行粘連松解術(shù)，術(shù)后注意監(jiān)測患者的生命體征，術(shù)后24 h、第4天及第7天復(fù)查血β-HCG及彩超，直至正常[4]。

1.3 儀器與造影劑

采用GE Voluson E8，GE VOLUSON 730 Expert超聲診斷儀，其具有編碼造影成像技術(shù)。探頭型號為RIC5-9-D，中心頻率為5.00～6.25 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.15～0.18。超聲造影劑為Bracco公司的SonoVue，使用前注入5ml生理鹽水配制，震蕩完成后抽取1.0ml微泡混懸液與20ml生理鹽水混合。

1.4 圖像采集

所有患者治療后血β-HCG轉(zhuǎn)陰6～12個月，且婦科檢查均無異常，于月經(jīng)干凈后3～7 d行陰道四維輸卵管超聲造影術(shù)，術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾后宮腔內(nèi)置入12號Foley導(dǎo)管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水3～5 ml，將導(dǎo)管固定于宮頸口內(nèi)。造影前常規(guī)掃查子宮附件區(qū)情況及子宮直腸窩內(nèi)是否有積液，隨后經(jīng)導(dǎo)管注入混合液（慶大霉素80 000U、地塞米松2.5mg、阿托品0.25mg、利多卡因50 mg、生理鹽水10 ml）3～5 ml，觀察宮腔形態(tài)，探查宮腔有無粘連或占位，并尋找子宮角部輸卵管入口處最佳觀察切面[5-6]。造影時經(jīng)導(dǎo)管勻速注入稀釋后的造影劑10～20 ml，同時啟動Contrast和4D程序，調(diào)節(jié)采集角度85°～90°，選擇表面模式，采集動態(tài)三維圖像，實(shí)時評估輸卵管的通暢性，并將原始資料存儲于儀器硬盤中，采集完成后二維超聲動態(tài)觀察造影劑在雙側(cè)卵巢周圍及盆腔的彌散情況。造影結(jié)束后調(diào)出造影容積圖像，可對圖像進(jìn)行任意旋轉(zhuǎn)、切割，全方位顯示子宮腔和輸卵管造影容積全貌，追蹤觀察子宮和雙側(cè)輸卵管近端及中遠(yuǎn)端造影劑的充盈情況，評估輸卵管纖細(xì)和扭曲程度，判斷輸卵管的通暢性。

1.5 輸卵管通暢度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7-9]

1.5.1 輸卵管通暢注入造影劑時無阻力、無反流，三維動態(tài)觀察見造影劑在宮腔內(nèi)呈三角形強(qiáng)回聲，并兩側(cè)迅速向輸卵管移動，輸卵管全段迅速顯影，造影劑在2 s內(nèi)通過輸卵管傘端，傘端見造影劑噴射入盆腔；二維超聲圖像顯示造影劑在卵巢周圍形成環(huán)形強(qiáng)回聲帶（圖1），子宮直腸窩及腸間隙微氣泡強(qiáng)回聲均勻彌散；四維立體成像顯示輸卵管全程走行自然、柔和，管徑粗細(xì)均勻、光滑（圖2）。

圖1 二維輸卵管通暢雙幅同屏對比造影圖像

圖2 雙側(cè)輸卵管通暢四維超聲造影圖像

1.5.2 輸卵管通而不暢注入造影劑時有阻力，宮腔輕度擴(kuò)張，見少量液體反流。三維動態(tài)觀察見造影劑在通過輸卵管時呈纖細(xì)光帶或某一段不顯影或一段局部明顯盤曲膨大，造影劑流動緩慢，造影劑通過輸卵管傘端≥2 s。一側(cè)或雙側(cè)輸卵管傘端見少量造影劑緩慢溢出，卵巢及子宮直腸陷窩周圍見少量造影劑彌散；患者稍感腹脹；四維立體成像輸卵管局部纖細(xì)或呈結(jié)節(jié)狀，走行明顯迂曲、盤旋或成角（圖3）。

圖3 一側(cè)輸卵管通而不暢四維超聲造影圖像

1.5.3 輸卵管阻塞推注造影劑時阻力較大，需加壓注射液體，且注液量≤15 ml，停止加壓后見造影劑部分或全部反流，三維動態(tài)觀察造影劑在宮腔內(nèi)滾動，宮腔擴(kuò)張明顯。造影劑不通過輸卵管或僅通過一小段，阻塞側(cè)卵巢未見造影劑溢出彌散?；颊咴煊斑^程中腹部脹痛明顯。四維立體成像輸卵管不顯示或部分顯示。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

期待療法組、藥物治療組與腹腔鏡保守手術(shù)治療組患側(cè)輸卵管通暢率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；期待療法組、藥物治療組與腹腔鏡保守手術(shù)治療組雙側(cè)輸卵管通暢率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其余各組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡保守手術(shù)治療組的宮內(nèi)妊娠率明顯高于期待療法組、藥物治療組、介入治療，但各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。各組間輸卵管通暢率高者宮內(nèi)妊娠率亦高。

表1 4組治療后輸卵管通暢及宮內(nèi)妊娠的比較[n（%）]

3 討論

保留輸卵管的輸卵管妊娠治療方式中，治療效果最佳、并發(fā)癥最少是臨床醫(yī)生非常關(guān)心的問題，目前有學(xué)者認(rèn)為，輸卵管妊娠治療效果的間接觀察指標(biāo)包括宮內(nèi)妊娠率、足月活產(chǎn)率，并發(fā)癥發(fā)生率、持續(xù)性異位妊娠率和再次異位妊娠率等[10]。判斷輸卵管妊娠治療效果的直接觀察指標(biāo)是輸卵管的通暢性。輸卵管的通暢性是影響宮內(nèi)妊娠和再次異位妊娠的重要因素，因此，輸卵管妊娠保留輸卵管治療后患者須行子宮輸卵管造影來了解子宮及輸卵管的形態(tài)[2]。

同等條件下，輸卵管妊娠經(jīng)不同方式治療后輸卵管功能的恢復(fù)情況不同，影響以后正常懷孕，再次異位妊娠及繼發(fā)性不孕的發(fā)生率也不同。本研究探討保留輸卵管治療方式后輸卵管的通暢性及其對宮內(nèi)妊娠發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示腹腔鏡保守手術(shù)治療組的輸卵管通暢率明顯高于藥物治療組、期待療法組及介入治療組。藥物保守治療組及期待療法組因治療費(fèi)用低且無創(chuàng)傷，患者比較愿意接受，但藥物并非直接到達(dá)病灶，治療所需時間較長，兩種方法治療，胚胎死亡后吸收較慢或者吸收不完全，容易繼發(fā)感染導(dǎo)致輸卵管局部組織粘連、阻塞或盆腔炎癥[11]，且藥物治療不能探查盆腔炎癥、松解輸卵管周圍粘連、改善原有輸卵管功能障礙，均有可能導(dǎo)致治療后輸卵管不通暢。本研究結(jié)果顯示，藥物保守治療組及期待療組中雙側(cè)輸卵管均不通暢的患者，隨訪未出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠，盆腔粘連嚴(yán)重致造影劑在盆腔彌散不佳的患者，亦未出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠，且隨訪有3例患者出現(xiàn)再次異位妊娠。介入治療組具有創(chuàng)傷性，且費(fèi)用相對藥物治療高，但藥物可直接經(jīng)子宮動脈到達(dá)病灶，治療周期較藥物組和期待療法組短，胚胎死亡后吸收亦較緩慢，對患者原有的慢性炎癥粘連治療效果欠佳，其中有2例患者治療后仍有嚴(yán)重盆腔粘連，導(dǎo)致造影劑在盆腔彌散不佳，因而輸卵管通暢率也不及腹腔鏡保守手術(shù)治療組。腹腔鏡保守手術(shù)治療在清除病灶的同時還可分離粘連，應(yīng)用防粘連藥物預(yù)防再次粘連，如對側(cè)輸卵管有慢性炎癥還可同時進(jìn)行造口、通液等手術(shù)[12]，因此術(shù)后輸卵管通暢率高，宮內(nèi)妊娠率也高。本研究結(jié)果顯示，各組間患側(cè)輸卵管通暢率高者宮內(nèi)妊娠率亦高，影響宮內(nèi)妊娠率和再次異位妊娠的相關(guān)因素除了患側(cè)輸卵管的功能外，對側(cè)輸卵管的功能亦有影響，對側(cè)輸卵管正常者術(shù)后妊娠率較高，而對側(cè)輸卵管感染者宮內(nèi)妊娠率也較低，另外原有的盆腔炎癥也會對再次妊娠結(jié)局有明顯影響[13]。輸卵管妊娠經(jīng)腹腔鏡保守手術(shù)治療后輸卵管通暢性恢復(fù)最優(yōu)，可提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率。

子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）是目前常用診斷輸卵管通暢性的方法之一，本研究以陰道四維輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢度，通暢率越高者宮內(nèi)妊娠率越高，說明陰道四維輸卵管超聲造影可判斷輸卵管妊娠的治療效果以及觀察輸卵管的通暢性進(jìn)而預(yù)測宮內(nèi)妊娠率，而且HyCoSy較目前臨床常用于診斷輸卵管通暢性的另外兩種方法（腹腔鏡直視下輸卵管通染液、X線子宮輸卵管造影）有一定的優(yōu)勢。腹腔鏡直視下輸卵管通染液檢查是診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)點(diǎn)是直觀，既可檢查又可治療，缺點(diǎn)是有創(chuàng)傷且費(fèi)用貴。X線子宮輸卵管造影是目前國內(nèi)公認(rèn)的首選篩查方法，具有費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，但不適用于碘過敏者，且對患者具有放射性損傷，有可能會導(dǎo)致肺動脈栓塞[14]，如果碘油進(jìn)入堵塞的輸卵管很難排出來，有可能刺激輸卵管內(nèi)膜增生[15]，因其放射性，患者檢查后3～6個月內(nèi)不可懷孕。HyCoSy是一種新興的檢查方法，SonoVue造影圖像清晰可靠，超聲動態(tài)觀察造影劑在輸卵管走行的全過程，可以避免X線碘油造影瞬間拍攝而造成的假象[16]。多位學(xué)者研究HyCoSy與X線碘油造影的對比，診斷符合率基本相似[16-18]，而且SonoVue對黏膜無刺激、無蓄積、無明顯副作用。

四維子宮輸卵管超聲造影可動態(tài)立體觀察宮腔情況、輸卵管通暢情況、造影劑在盆腔彌散情況、有無宮腔病變和盆腔粘連情況等，進(jìn)而預(yù)測宮內(nèi)妊娠和再次異位妊娠的發(fā)生率，且造影劑在通過輸卵管時微小氣泡能對輕度不通暢的輸卵管起到疏通作用[19]；腹部超聲檢查易受腸道氣體干擾，且不易在同一掃查平面顯示輸卵管全段；陰道三維輸卵管超聲造影術(shù)是目前評價輸卵管通暢性應(yīng)用較多的超聲造影技術(shù)，但有研究表明其診斷符合率與二維輸卵管造影術(shù)基本相似，敏感度及特異性稍高；四維超聲成像系統(tǒng)的探頭能夠自動采集容積數(shù)據(jù)，避免了三維成像等人工采集數(shù)據(jù)采樣不均勻等缺點(diǎn)，高速信號處理器還能處理實(shí)時動態(tài)圖像，增加混合模式成像，組織對比度及信噪比得到提高，顯示的圖像立體感及層次感更強(qiáng)，每秒可采集16幀立體的圖像，顯著減少了運(yùn)動偽像。陰道四維輸卵管超聲造影術(shù)能夠清晰、連續(xù)、動態(tài)地顯示輸卵管管腔內(nèi)形態(tài)，且可根據(jù)造影劑在雙側(cè)輸卵管傘端噴出、盆腔彌散同步性的差異，更便捷得到輸卵管形態(tài)、通暢情況和梗阻部位等重要信息[20]，避免因一過性輸卵管蠕動或痙攣引起的輸卵管狹窄纖細(xì)偽像，能提高對輸卵管通而不暢、輸卵管扭曲的檢出率，而且副作用小、無過敏、無輻射，能為患者提供一種簡便、無創(chuàng)、安全的診斷方法，為判斷輸卵管妊娠治療對以后正常懷孕、再次異位妊娠及繼發(fā)不孕的影響提供一種新的方法，受到廣大患者青睞。

綜上所述，期待療法與藥物治療具有無創(chuàng)傷性和費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，但較腹腔鏡保守性手術(shù)治療的輸卵管通暢率低，治療隨訪周期長，腹腔鏡保守手術(shù)治療后輸卵管功能恢復(fù)在四種保留輸卵管治療方式中最佳。陰道四維輸卵管超聲造影具有圖像清晰易辨、副作用小、無過敏、無輻射的優(yōu)點(diǎn)，可簡單、無創(chuàng)、高效地評價輸卵管妊娠治療后輸卵管功能的恢復(fù)情況及治療效果，進(jìn)而預(yù)測宮內(nèi)妊娠、再次異位妊娠的發(fā)生率，具有很高的社會經(jīng)濟(jì)價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Value of tubal patency by different therapeuticmethods in fallopian pregnancy evaluated by vaginal four-dimensional ultrasonography of fallopian tube

HUANG Fang1WU Hong1CHENG Xing2LAIZhu-qin1
1.Departmentof Ultrasound Diagnosis,Baoan Central Hospitalof Shenzhen City,Shenzhen 518102,China;2.Departmentof Ultrasound Diagnosis,Maternal and Child Health Hospital in Baoan District of Shenzhen City,Shenzhen 518102,China

Objective To explore the application value of tubal patency by different therapeutic methods in fallopian pregnancy evaluated by vaginal four-dimensional ultrasonography of fallopian tube.M ethods Patients with fallopian pregnancy treated in our hospital from March 2012 to March 2014 were selected,and were divided into expectant treatment group,conservative drug therapy group,interventional treatment group,and laparoscopic conservative surgery group according to different treatmentmethods,each group with 30 cases.Patients were examined by vaginal four-dimensional ultrasonography of fallopian tube 3-6 months after finishing tubal pregnancy treatment.The tubal patency in affected and opposite sides were both recorded,the influence on tubal patency by different therapeutic methods in fallopian pregnancy was explored,which was compared with that in uterine pregnancy.Results There was statistical difference in patency rate of affected side and bilateral sides of fallopian tube between conservative drug therapy group and laparoscopic conservative surgery group,and between expectant treatment group and laparoscopic conservative surgery group (P<0.05).Intrauterine pregnancy rate of laparoscopic conservative surgery group was higher than that of the other three groups,but the difference was not significant(P＞0.05).Conclusion Functional recovery of fallopian tube is best in laparoscopic conservative surgery group.Vaginal four-dimensional ultrasonography of fallopian tube can simply,non-invasively,and effectively evaluate functional recovery of fallopian tube after treatment of tubal pregnancy,and then predict the incidence of uterine pregnancy,which isworthy of application and promotion in clinic.

Vaginal four-dimensional ultrasound;Ultrasonography of fallopian tube;Fallopian pregnancy; Tubal patency

R445.1

A

1674-4721（2015）04（c）-0089-05

15-02-06本文編輯：郭靜娟）

廣東省深圳市寶安區(qū)科技計劃項(xiàng)目（2013224）

黃芳（1983-），女，廣東河源人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：超聲醫(yī)學(xué)