龔建平 黃志明 冷冰花 梁秀生 李恒

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院麻醉科，廣東清遠(yuǎn)511518

依托咪酯復(fù)合舒芬太尼在老年患者腸鏡檢查中的應(yīng)用效果

龔建平 黃志明 冷冰花 梁秀生 李恒

廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院麻醉科，廣東清遠(yuǎn)511518

目的探討依托咪酯復(fù)合小劑量舒芬太尼在老年患者無(wú)痛腸鏡檢查麻醉中應(yīng)用的安全性及效果。方法選取2013年8月～2014年10月在本院行腸鏡檢查的老年患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為P組（丙泊酚組）、E1組（依托咪酯組）、E2組（依托咪酯復(fù)合小劑量舒芬太尼組），P組予靜脈緩慢注入丙泊酚1.5～2.5mg/kg；E1組予靜脈緩慢注入依托咪酯0.2～0.35 mg/kg；E2組先予靜脈緩慢注入舒芬太尼0.1μg/kg，1 min后予依托咪酯0.1～0.3mg/kg。記錄麻醉前（T0）、給藥后入鏡前（T1）、入鏡后2min（T2）、入鏡后5min（T3）、檢查結(jié)束（T4）、蘇醒時(shí)（T5）的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）以及麻醉蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)、患者滿意度。結(jié)果與T0、T5時(shí)點(diǎn)比較，P組患者的HR、MAP在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與E1、E2組比較下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。E1、E2組患者的注射痛發(fā)生率低于P組（P<0.05），P、E2組患者的惡心嘔吐、術(shù)中體動(dòng)、肌顫發(fā)生率明顯低于E1組（P<0.05）。結(jié)論依托咪酯復(fù)合小劑量舒芬太尼用于老年患者無(wú)痛腸鏡檢查術(shù)，對(duì)心率和血壓影響小，患者的呼吸循環(huán)功能更穩(wěn)定，更適用于老年患者無(wú)痛腸鏡檢查。

舒芬太尼；依托咪酯；老年患者；腸鏡檢查

隨著無(wú)痛、舒適醫(yī)療的不斷開展，尤其是近期門診開展的超聲下腸鏡檢查及治療手術(shù)，常常使患者感到恐懼和痛苦，使越來越多的患者在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或治療時(shí)自愿要求無(wú)痛麻醉。因此，探尋一種對(duì)無(wú)痛腸鏡檢查影響呼吸和循環(huán)較輕的麻醉方法和麻醉藥物尤為重要，尤其對(duì)合并高血壓等心腦血管疾病的老年患者更為重要。本文通過對(duì)比觀察依托咪酯復(fù)合小劑量舒芬太尼在老年患者無(wú)痛腸鏡檢查中的應(yīng)用，探討其安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院理論委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2013年8月～2014年10月在本院行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的老年患者60例，男28例，女32例，年齡65～83歲，體重40～79 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為P組（丙泊酚組）、E1組（依托咪酯組）、E2組（依托咪酯復(fù)合小劑量舒芬太尼組），每組20例。有嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腸梗阻及脂肪乳過敏史的患者除外，3組患者的性別、年齡、體重以及腸鏡操作時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3組患者一般情況的比較

1.2 麻醉方法

患者常規(guī)腸道準(zhǔn)備，入室后左側(cè)屈膝臥位，鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min，監(jiān)測(cè)心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2），5min后所測(cè)值為麻醉前（T0）值。P組予靜脈緩慢注入丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，E1組予靜脈緩慢注入依托咪酯0.1～0.35mg/kg，E2組先予靜脈緩慢注入舒芬太尼0.08μg/kg（總量<7.0μg），1 min后予依托咪酯0.1～0.3 mg/kg，待患者意識(shí)消失后10 s開始鏡檢，根據(jù)檢查時(shí)間和術(shù)中患者體動(dòng)或嗆咳情況，追加初始劑量1/4～1/3的丙泊酚或依托咪酯以維持麻醉深度。麻醉后收縮壓下降到基礎(chǔ)血壓的30%，靜脈單次注射多巴胺1.0～2.0mg，HR<55/min，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。鏡檢中SpO2<95%，托起下頜保持呼吸道通暢，必要時(shí)行面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3組患者麻醉前（T0）、給藥后入鏡前（T1）、入鏡后2 min（T2）、入鏡后5 min（T3）、檢查結(jié)束時(shí)（T4）、蘇醒時(shí)（T5）的HR、MAP、SpO2。記錄麻醉蘇醒時(shí)間（檢查結(jié)束到呼之睜眼并說出姓名），靜脈注射痛、肌痙攣、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況及患者滿意度評(píng)分（由患者采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)滿意度，完全滿意為10分，很不滿意為0分）。記錄多巴胺應(yīng)用次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2的比較

與T0、T5時(shí)點(diǎn)比較，P組HR、MAP在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而E1、E2組下降不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，P組的HR、MAP值明顯低于E1、E2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。SpO2各時(shí)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2的比較（n=20，±s）

表2 3組患者不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、SpO2的比較（n=20，±s）

與同組T0、T5時(shí)點(diǎn)比較，*P<0.05；與E1、E2組對(duì)應(yīng)時(shí)點(diǎn)比較，#P<0.05

組別T0T1T2T3T4T5P組71.0±3.2 83.0±8.6 98.0±1.0 59.0±4.2*#63.0±5.6*#96.0±3.8 58.0±4.8*#64.0±4.6*#95.0±3.6 60.0±3.1*#62.0±3.1*#96.0±4.5 61.0±2.4*#65.0±3.4*#97.0±3.5 68.0±3.4 78.0±5.8 98.0±3.6 HR（/min）MAP（mm Hg）SpO2（%）E1組HR（/min）MAP（mm Hg）SpO2（%）E2組HR（/min）MAP（mm Hg）SpO2（%）75.0±3.4 85.0±6.3 99.0±2.1 73.0±2.4 81.0±6.0 98.0±3.4 74.0±3.9 79.0±4.5 98.0±5.3 73.0±2.6 82.0±3.5 97.0±3.4 75.0±1.9 80.0±3.9 99.0±3.6 74.0±5.2 81.0±4.9 99.0±3.9 73.0±4.2 86.0±4.0 99.0±2.5 70.0±6.4 83.0±4.1 98.0±4.8 71.0±2.5 82.0±3.4 99.0±3.2 69.0±3.6 81.0±4.2 98.0±4.1 71.0±4.2 79.0±5.8 99.0±2.3 72.0±3.5 82.0±4.7 99.0±3.1

2.2 3組患者蘇醒時(shí)間、多巴胺應(yīng)用次數(shù)、滿意度及不良反應(yīng)的比較

P組術(shù)中多巴胺應(yīng)用次數(shù)明顯多于E1、E2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。E1、E2組靜脈注射痛發(fā)生率明顯低于P組（P<0.05），P、E2組惡心嘔吐、術(shù)中體動(dòng)、肌顫發(fā)生率明顯低于E1組（P<0.05），P、E2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 3組患者蘇醒時(shí)間、多巴胺應(yīng)用次數(shù)、滿意度及不良反應(yīng)的比較（n=20）

3 討論

無(wú)痛、舒適醫(yī)療不僅最大限度地消除或緩解了患者肉體和精神上的痛苦，同時(shí)，為內(nèi)鏡醫(yī)生細(xì)致的檢查或手術(shù)提供了安全、安靜的條件，從而對(duì)疾病診治十分有利[1]，降低了誤診率，提高了診療水平。因此，無(wú)痛內(nèi)鏡的檢查或治療已備受醫(yī)患的關(guān)注。老年人是一個(gè)特殊群體，全身性生理功能降低，并存其他疾病的發(fā)生率高，50%～65%的老年人有心血管系統(tǒng)疾病，呼吸功能隨年齡增長(zhǎng)而減退[2]，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力較差，門診無(wú)痛胃腸鏡的麻醉要求達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、快速蘇醒，避免不良反應(yīng)發(fā)生。因此，應(yīng)結(jié)合老年人體格狀況和病情，選擇合適的麻醉方案及藥物。

丙泊酚是目前臨床麻醉應(yīng)用最多的藥物之一，具有起效快、蘇醒迅速，并具有一定的抗嘔吐作用[3-4]，但對(duì)呼吸循環(huán)抑制明顯。丙泊酚對(duì)心臟乳頭肌具有直接抑制收縮作用及明顯擴(kuò)張外周血管、抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞和呼吸中樞作用[5]，相同劑量老年患者更易發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，且80%的患者有明顯的血管刺激癥狀，尤其在老年患者中更易發(fā)生。依托咪酯是一種起效快、蘇醒迅速、非巴比妥類靜脈麻醉藥，其分布半衰期為2～4 s，消除半衰期為30～60 s，可控性強(qiáng)，具有良好的鎮(zhèn)靜和遺忘作用，血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，對(duì)缺氧性腦損害有保護(hù)作用，對(duì)冠狀動(dòng)脈有擴(kuò)張作用，而且不增加心肌耗氧，對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制也很輕微[6]，常規(guī)應(yīng)用不會(huì)對(duì)患者的循環(huán)呼吸造成影響[1]，但有10%～65.5%的患者在肢體等部位出現(xiàn)肌痙攣[7]。舒芬太尼是一種高選擇性芬太尼N-4位取代的衍生物，脂溶性為芬太尼的兩倍，鎮(zhèn)靜作用較弱[8-9]，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，安全范圍為芬太尼的100倍，靜脈給藥起效較快，對(duì)呼吸和循環(huán)影響輕微[10-11]，抑制應(yīng)激反應(yīng)作用強(qiáng)，近年來已在無(wú)痛腸鏡中得到應(yīng)用[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，E2組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的HR、MAP下降，但與T0、T5時(shí)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而P組的HR和MAP值明顯低于T0、T5時(shí)點(diǎn)（P<0.05），組間比較T1、T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)P組的HR和MAP值明顯低于E1、E2組（P<0.05），提示丙泊酚對(duì)心臟乳頭肌具有直接抑制收縮作用及明顯擴(kuò)張外周血管、抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞作用，術(shù)中出現(xiàn)血壓下降、心率減慢。本研究中3組患者術(shù)中應(yīng)用多巴胺次數(shù)P組明顯多于E1、E2組，可見依托咪酯常規(guī)應(yīng)用不會(huì)對(duì)患者的循環(huán)、呼吸造成影響，對(duì)高血壓及一般情況差的老年患者更有利[14]。E1、E2組的靜脈注射痛發(fā)生率明顯低于P組（P<0.05），E1組術(shù)中體動(dòng)、肌顫發(fā)生率明顯高于P、E2組（P<0.05），而P、E2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。既往研究顯示，患者應(yīng)用依托咪酯出現(xiàn)肌陣攣，與依托咪酯到達(dá)腦內(nèi)黑質(zhì)、紋狀體等部位后與內(nèi)源性多巴胺競(jìng)爭(zhēng)多巴胺受體，引起類似內(nèi)源性多巴胺減少及推注速度有關(guān)[15]，可見復(fù)合小劑量舒芬太尼可彌補(bǔ)依托咪酯對(duì)肢體等部位出現(xiàn)肌痙攣這一不足，并能減少靜脈麻醉藥的用量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[16-17]。3組患者通過鼻導(dǎo)管吸氧，SpO2在各時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在緩慢給藥時(shí)行無(wú)痛胃腸檢查對(duì)呼吸影響較小，3組老年患者均順利完成檢查，在短時(shí)間內(nèi)蘇醒，蘇醒時(shí)間3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

總之，依托咪酯復(fù)合舒芬太尼用于老年患者無(wú)痛胃腸鏡檢查能提供安全、舒適的麻醉，且對(duì)心率、血壓影響小，心血管穩(wěn)定性較好，更適用于老年患者尤其合并高血壓老年患者的無(wú)痛胃腸鏡檢查。

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App licatian effect of etom idate combined w ith sufentanyl in elderly patientsw ith colonoscopic exam ination

GONG Jian-ping HUANG Zhi-ming LENG Bing-hua LIANG Xiu-sheng LIHeng
Department of Anesthesiolog,People′s Hospital of Qingyuan City in Guangdong Province,Qingyuan 511518,China

Objective To investigate the effect and safety of etomidate combined with sufentanyl in elderly patients undergoing painless colonoscopic examination.M ethods 60 elderly patients undergoing painless colonoscopic examination in our hospital from August 2013 to October 2014 were selected,with ASAⅡ-Ⅲ,were randomly divided into group P (propofol group),group E1(etomidate group)and group E2(etomidate combined with small doses sufentanyl group),20 cases in each group.Intravenous injection of propofol(1.5-2.5mg/kg)was taken to group P,intravenous injection of etomidate(0.2-0.35mg/kg)was taken togroup E1,group E2were

intravenous injection ofetomidate(0.1-0.3mg/kg)afterwho were given with sufentanyl(0.1μg/kg)for aminute.Before anesthesia(T0),after administration into themirror before(T1),after the mirror 2 minites(T2),after the mirror 5 minites(T3),checking end(T4),wake up(T5),HR,MAP,SpO2and the recovery time,adverse reactions,satisfaction among the three groups was observed.Results HR,MAP of group P at T1,T2,T3,T4point dereased compared with that at T0,T5point,the difference was significant(P<0.05),and HR,MAP of group P at T1,T2,T3,T4point dereased compared with that of group E1and group E2,the difference was significant(P< 0.05).The incidence of injection pain in group E1,E2was lower than that in group P(P<0.05).The incidence of nausea and vomiting,body movement,muscle trembling in group P and group E2was lower than that in group E1(P<0.05). Conclusion Etomidate combined with small doses sufentanyl can provide effective pain reliefwith fewer stimulation of the cardiovascular and respiratory system in the elderly patientswith painless colonoscopic examination.

Sufentanyl;Etomidate;Elderly patients;Colonoscopic examination

R614.1

A

1674-4721（2015）04（c）-0072-04

2015-01-08本文編輯：郭靜娟）

龔建平（1979-），男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉，體外循環(huán)；李恒，博士，碩士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師