羅江偉 岑立成 甘能中 黃建 鐘高凱

廣西壯族自治區(qū)貴港市第二人民醫(yī)院普通外科，廣西貴港537132

TST聯(lián)合消痔靈注射液治療混合痔的效果觀察

羅江偉 岑立成 甘能中 黃建 鐘高凱

廣西壯族自治區(qū)貴港市第二人民醫(yī)院普通外科，廣西貴港537132

目的探討TST聯(lián)合消痔靈注射液治療混合痔的安全性和有效性。方法收集2013年10月～2014年6月在本科住院并接受手術(shù)治療的Ⅲ、Ⅳ度痔患者100例，隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，治療組采用TST聯(lián)合消痔靈注射液治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)外剝?cè)g(shù)治療，對(duì)比兩組患者的近期和遠(yuǎn)期療效。結(jié)果治療組的治愈率為96%，對(duì)照組為84%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)分、尿潴留發(fā)生率、肛緣水腫評(píng)分均低于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組肛門墜脹感發(fā)生率、便血評(píng)分、復(fù)發(fā)率、肛門狹窄發(fā)生率、術(shù)口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論TST聯(lián)合消痔靈注射液治療混合痔具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

混合痔；選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)；消痔靈；療效

混合痔是一種常見的肛門疾病，于海泉等[1]對(duì)3000例肛門疾病患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)混合痔占27.4%，男性多于女性。目前傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)和痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是治療混合痔的主要手術(shù)方式，選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)（tissue-selecting stapler therapy，TST）則是根據(jù)PPH進(jìn)行改良后更加微創(chuàng)的一種術(shù)式。本研究主要觀察采用TST聯(lián)合消痔靈注射液治療混合痔的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年10月～2014年6月在本科住院并手術(shù)治療的100例Ⅲ、Ⅳ度痔患者，其中男性57例，女性43例，年齡18～75歲，病程2～20年。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各50例，治療組男性29例，女性21例，平均年齡（47.76±11.25）歲，Ⅲ度內(nèi)痔31例，Ⅳ度內(nèi)痔19例；對(duì)照組男性28例，女性22例，平均年齡（49.20±12.04）歲，Ⅲ度內(nèi)痔27例，Ⅳ度內(nèi)痔23例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均按2006版《痔臨床診治指南》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，內(nèi)痔分期為Ⅲ、Ⅳ度，非環(huán)狀脫出痔，排除合并其他肛門疾病或結(jié)直腸腫瘤患者，排除合并自身免疫性疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組術(shù)前口服磷酸鈉鹽口服液（上海海虹實(shí)業(yè)集團(tuán)巢湖今辰藥業(yè)有限公司，90 ml）腸道準(zhǔn)備，腰麻，擺截石位，會(huì)陰區(qū)消毒鋪巾，充分?jǐn)U肛后，根據(jù)內(nèi)痔數(shù)量，選擇相應(yīng)開口的肛門鏡，置入肛門，去除內(nèi)栓，施轉(zhuǎn)肛門鏡，將需切除的相應(yīng)痔上黏膜位于窗口內(nèi)，固定肛門鏡，于距齒線上2～3 cm處行分段式荷包縫合，置入抵釘座，收緊荷包線，將線自吻合器兩側(cè)引出，拉緊，旋緊吻合器，擊發(fā)，保持10 s后，旋松吻合器并取出，檢查吻合口，如有出血，則用絲線“8”字縫扎止血，吻合口上方3、7、11點(diǎn)方向黏膜下層注射按1︰1配制的消痔靈注射液（北京華潤(rùn)高科天然藥物有限公司，10ml︰0.4 g）適量，移除肛門鏡，殘余外痔行單純性切除術(shù)，凡士林紗條加壓包扎，術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。

1.3.2 對(duì)照組術(shù)前準(zhǔn)備同治療組，將混合痔內(nèi)痔部分翻出肛門外，在外痔邊緣做“V”字形皮膚切口，剝離出曲張的靜脈團(tuán)和增生的結(jié)締組織，顯露出外括約肌皮下部肌纖維，用組織鉗將“V”字形皮瓣和剝離后外痔組織一并夾住提起，并將切口向齒線延伸，繼續(xù)向上剝離，達(dá)到并稍越過齒線后，再用彎止血鉗夾住內(nèi)痔部分，在鉗下正中用圓針7號(hào)絲線做“8”字貫穿結(jié)扎，將“V”字形皮瓣，外痔組織和結(jié)扎后的內(nèi)痔殘端剪除，切口開放，凡士林紗條加壓包扎。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo)：總體療效、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分、尿潴留發(fā)生率、肛緣水腫評(píng)分、肛門墜脹感發(fā)生率、便血評(píng)分、術(shù)口感染發(fā)生率、肛門狹窄發(fā)生率、滿意度評(píng)分、復(fù)發(fā)率及住院時(shí)間。評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下。①總體療效：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，痊愈：癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，痔體消失；顯效：治療后癥狀改善，痔體縮小；無效：癥狀、體征均無變化。②術(shù)中出血量：一塊6 cm×6 cm小方紗完全浸透為5ml出血量。③術(shù)后疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估，取一長(zhǎng)10 cm直尺，0表示無痛，10表示疼痛難忍，由患者根據(jù)自身情況在直尺上做標(biāo)記，記錄評(píng)分。④肛緣水腫：肛緣無水腫，記0分；肛緣水腫≤肛周1/4圈，記1分；肛緣水腫為肛周l/4～1/2圈，記2分；肛緣水腫＞1/2圈，記3分。⑤便血：無便血，記0分；＜5 ml，記1分；5～10 ml記2分；一次便血＞10ml記3分。⑥肛門狹窄：指診時(shí)肛門無法通過食指并存在排便困難癥狀。⑦滿意度評(píng)分：評(píng)估患者出院時(shí)滿意度，非常滿意5分，滿意4分，不確定3分，不滿意2分，非常不滿意1分，所有患者通過門診或電話隨訪6個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體療效的比較

治療組治愈率為96%，對(duì)照組治愈率為84%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046）（表1）。

表1 兩組總體療效的比較（n）

2.2 兩組相關(guān)療效指標(biāo)的比較

治療組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后疼痛評(píng)分、尿潴留發(fā)生率、肛緣水腫評(píng)分均低于對(duì)照組，滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組肛門墜脹感發(fā)生率、便血評(píng)分、復(fù)發(fā)率、肛門狹窄發(fā)生率、術(shù)口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組相關(guān)療效指標(biāo)的比較

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)，可以發(fā)生于任何年齡，男女均可罹患，主要表現(xiàn)為便血、痔核脫出、疼痛。1975年Thomson[4]提出“肛墊下移學(xué)說”，認(rèn)為痔是肛墊的病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的局部團(tuán)塊，該學(xué)說認(rèn)為，肛墊是正常的解剖結(jié)構(gòu)，有精細(xì)控便功能，實(shí)踐證明如將肛墊全部切除，患者則表現(xiàn)出不同程度的控便功能喪失，出現(xiàn)漏氣、漏水、漏便[5]。目前對(duì)痔的治療觀點(diǎn)是，無癥狀的痔不需治療，有癥狀的痔以消除癥狀為主，而不是消除痔體[6]。根據(jù)“肛墊下移學(xué)說”理論，1998年意大利學(xué)者Longo[7]首次提出使用PPH治療混合痔，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用，但隨著PPH的不斷推廣，出現(xiàn)了一些如吻合口出血、肛門下墜感、吻合口狹窄等相應(yīng)并發(fā)癥，有研究認(rèn)為與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎相比，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率更高[8-9]。

TST是在PPH基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型治療技術(shù)，主要適用于Ⅲ、Ⅳ期非環(huán)狀脫垂痔病患者，其應(yīng)用了特制的肛腸鏡形成不同的開環(huán)式窗口，利用吻合探頭，鎖定痔核，針對(duì)痔核的大小和多少來調(diào)節(jié)痔黏膜的切除范圍，旨在糾正痔的病理性改變，并非將肛墊全切除，保留了正常的肛墊及黏膜橋，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度地保留了肛門的精細(xì)感覺及控制功能[10]。國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，TST與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11-13]。本研究結(jié)果顯示，采用TST聯(lián)合消痔靈注射液治療Ⅲ、Ⅳ期非環(huán)狀混合痔患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后疼痛評(píng)分、尿潴留發(fā)生率、肛緣水腫評(píng)分均低于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，滿意度評(píng)分高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。消痔靈注射液的主要成份是明礬、鞣酸等，具有收斂、抑菌、促進(jìn)小動(dòng)脈血栓形成等作用[14]，采用1︰1比例消痔靈注射液在吻合口上方3、7、11點(diǎn)處進(jìn)行黏膜下注射，產(chǎn)生無菌性粘連，閉塞血管，減少肥大肛墊的血液供應(yīng)，同時(shí)直腸黏膜與腸壁肌層粘連，對(duì)肛墊起到固定牽拉作用[15]，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究中治療組3例復(fù)發(fā)，少于對(duì)照組的5例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本研究樣本量過小有關(guān)。

綜上所述，TST聯(lián)合消痔靈注射液治療Ⅲ、Ⅳ期非環(huán)狀混合痔的近期和遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)，保留了肛墊這一正常解剖結(jié)構(gòu)，最大限度地保留了肛門精細(xì)控便功能，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，患者滿意度高，值得臨床推廣。

[1]于海泉，康合堂，康彥旭.肛腸疾病流行病學(xué)研究報(bào)道[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（2）：116-132.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-462.

[3]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994：53-54.

[4]ThomsonWH.Thenatureofhaemorrhoids[J].Br JSurg，1975，62（7）：542-552.

[5]何立輝，周敬學(xué).重度痔的治療方法研究[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14（5）：67-70.

[6]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1614.

[7]Longo A.Treatmentofhemorrohoids disease by reduction of mucosaand hemorrhoid prolapsewith a circularsuturing device：a new procedure[A]//Rome：Proceeding of the 6thWorld Congress of Endoscopic Surgery[C].1998：777-784.

[8]關(guān)瑞劍，趙江寧，羅湛濱，等.混合痔PPH術(shù)后5年隨訪分析[J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15（4）：268-269.

[9]姚禮慶，鐘蕓詩，孫益紅，等.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療重度痔瘡的3年療效評(píng)價(jià)[J].中華胃腸外科雜志，2004，7（2）：120-123.

[10]溫圣榮，余智濤，王悅輝，等.TST加微創(chuàng)手工處理術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床效果比較[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（33）：38-40.

[11]馮濤，裴一奭，楊勇，等.開環(huán)式微創(chuàng)吻合術(shù)（TST）治療混合痔77例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（14）：53-54.

[12]鐘道明，駱彪，施志國(guó)，等.開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合術(shù)（TST）治療混合痔的療效分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（9）：85-87.

[13]戢敏，杜勇軍，陳敏，等.TST術(shù)治療混合痔的臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（8）：942-943.

[14]李淼，趙澤華.消痔靈注射液的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代診斷與治療，2009，20（2）：85-87.

[15]譚金枝，周明亮，劉國(guó)榮，等.消痔靈注射液治療Ⅲ度直腸脫垂的療效及血清鋁水平的變化[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，20（12）：23-26.

Effect observation of TST combined with Xiaozhiling injection in the treatment ofm ixed hemorrhoids

LUO Jiang-wei CEN Li-cheng GAN Neng-zhong HUANG Jian ZHONG Gao-kai
Department of General Surgery,the Second People′s Hospital of Guigang City in the Guangxi Zhuang Autonomous Region,Guigang 537132,China

Objective To investigate the safety and effectiveness of tissue-selecting stapler therapy(TST)combined with Xiaozhiling injection in the treatment ofmixed hemorrhoids.M ethods 100 patients with hemorrhoid inⅢorⅣdegrees admitted into our hospital and performed with surgery from October 2013 to June 2014 were selected and randomly divided into treatment group and control group.In treatment group,combination of TST and Xiaozhiling injection were applied,while in control group,traditional Milligan-Morgan surgery was used.The short-term and long-term effect were compared between two groups.Results The cure rate in treatment group was 96%,while in control group,the rate was 84%,with a statistical difference(P<0.05).The operation time,hospital stay in treatment group was shorter than that in control group respectively,intraoperative blood loss in treatment group was less than that in control group,postoperative pain score,incidence rate of urinary retention,edema of anal edge score in treatment group was lower than that in control group respectively,score of satisfaction rate in treatment group was higher than that in control group,with statistical difference(P<0.05).There were no statistical difference in incidence rate of anal pendant expansion after surgery, blood in the stool score,recurrence rate,incidence rate of anal stenosis and incidence rate of incision infection between two groups(P>0.05).Conclusion TST combined with Xiaozhiling injection in the treatment ofmixed hemorrhoids has advantages of smallwound,quick recovery and high satisfaction rate,etc.It isworthy of promotion in clinic.

Mixed hemorrhoids;Tissue-selecting stapler therapy;Xiaozhiling;Effect

R657.1+8

A

1674-4721（2015）04（c）-0057-03

2015-01-04本文編輯：李亞聰）