劉永春 時忠麗 隨 萍

(1 濟寧醫(yī)學院實踐教學管理處，山東 濟寧 272067；2 濟寧醫(yī)學院第一臨床學院，濟寧 272067)

規(guī)模客觀結構化臨床考試組織與實施的探索*

劉永春1時忠麗1隨 萍2

(1濟寧醫(yī)學院實踐教學管理處，山東 濟寧 272067；2濟寧醫(yī)學院第一臨床學院，濟寧 272067)

目的 在實習結束后對臨床醫(yī)學生進行客觀結構化臨床考試( objective structured clinical examination，OSCE)，探索客觀評估醫(yī)學生臨床能力的方法。方法 受試對象為濟寧醫(yī)學院2014屆和2015屆臨床醫(yī)學專業(yè)本科學生1831名?？荚囉蓛刹糠纸M成，分別為標準化病人(standardized patients，SP)站和非標準化病人站，學生依次通過各考站，全部考站結束完成考試，考試過程中注重考官對學生的當面反饋，并對考試結果進行分析。結果 2015屆學生的SP問診和外科、婦產(chǎn)科操作技能、輔助檢查結果判讀、病歷書寫成績高于2014屆學生，2015屆學生操作熟練程度及規(guī)范性、交流技巧、愛傷觀念評分成績優(yōu)良，表現(xiàn)出了較高的醫(yī)德醫(yī)風。結論 加強醫(yī)學生在臨床實習過程中的技能操作培訓和指導，不斷優(yōu)化OSCE，可以對其臨床能力進行全面客觀評估，提高其臨床技能操作水平和綜合素質(zhì)，從而為其今后的臨床實踐打下良好基礎。

臨床能力；客觀結構化臨床考試；形成性評價

臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，要成為一名合格的臨床醫(yī)師，必須具備收集病史、體格檢查、能熟練運用診斷性輔助檢查做出醫(yī)療決策與正確處理醫(yī)患關系等能力[1]，而如何有效、合理、全面地評估醫(yī)學生臨床能力一直是高等醫(yī)學教育工作者關注和研究的問題?？陀^結構化臨床考試( objective structured clinical examination，OSCE)是近年來國際上較為流行的評價醫(yī)學生臨床能力的標準化考核方法，在客觀評價醫(yī)學生臨床能力方面有良好效果[2-3]。我國在20世紀90年代初引進了OSCE，開始對醫(yī)學生臨床能力評價進行系統(tǒng)研究，但學生數(shù)量較多、實習點相對分散的規(guī)模OSCE在我國鮮有報道。濟寧醫(yī)學院在2014年和2015年開展了考生數(shù)量較多的臨床醫(yī)學專業(yè)本科畢業(yè)生OSCE，我們對2年的OSCE組織與實施進行了總結。報道如下：

1 對象和方法

1.1 對象

2014屆和2015屆臨床醫(yī)學專業(yè)本科生(含臨床醫(yī)學精神病與精神衛(wèi)生方向)。

1.2 考試的組織

1.2.1 標準化病人庫的建立 SP是實施OSCE考試的基本條件，培養(yǎng)合格的標準化病人是順利開展OSCE考試的基礎，也是OSCE持續(xù)質(zhì)量改進的重要內(nèi)容。為避免考試中出現(xiàn)引導性語言和行為，我們面向低年級(主要為大學一年級)醫(yī)學生作為學生標準化病人(student standardized patient,SSP)進行了招募和培訓。經(jīng)過招募、初檢、面試、專業(yè)培訓、考核5個步驟，共培訓SSP100余人，考核合格72人，建立了濟寧醫(yī)學院SSP人員庫。

1.2.2 相關培訓 為保證考試的順利實施和同質(zhì)化，學校開展了相關培訓，培訓人員主要包括考務人員、主考教師、SSP、志愿者和學生等。1)考務人員和主考教師：組織OSCE考試觀摩教學活動，活動從OSCE的設計、組織與實施、評價標準的把握等內(nèi)容進行了理論講解及現(xiàn)場演示；考前由固定專家對各考點進行巡回指導，主要內(nèi)容為考站設置、流程設計、評價標準的把握等。2)實習學生和臨床教師：為統(tǒng)一操作流程和標準，保證考試質(zhì)量，依據(jù)《濟寧醫(yī)學院臨床技能學》和《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南》標準，組織參加全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽獲獎教師和學生對所有附屬醫(yī)院的臨床教師和學生進行了臨床技能操作規(guī)范培訓，并要求所有教學醫(yī)院對我校臨床醫(yī)學專業(yè)實習學生進行了此類培訓。3)志愿者：主要培訓物品準備、輪轉引導、考試時間控制等內(nèi)容。

1.2.3 考站設置和流程設計 根據(jù)學校實際情況，參考其他醫(yī)學院校經(jīng)驗，在2014年13個考站的基礎上，2015年將OSCE考站優(yōu)化為12站，共涉及24各考試項目，主要包括SP問診、體格檢查、臨床技能操作、輔助檢查結果判讀等能力測試，每位考生依次進入每個考站完成所有考試項目。

1.2.4 題干和評分標準的制訂 題干和評分標準是考試的核心內(nèi)容，在考核前應科學設定[4]。我們組織臨床教學專家委員會成員，依據(jù)《濟寧醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生實習大綱》、《濟寧醫(yī)學院臨床技能學》和《中國醫(yī)學生臨床技能操作指南》要求和標準，參考其他醫(yī)學院校臨床技能操作標準，充分論證，反復修改，最終制訂出濟寧醫(yī)學院OSCE考核題干和評分標準。2015年，我們在所有附屬醫(yī)院征集病例分析試題，建立了OSCE病例分析題庫。

1.2.5 后勤保障 主要包括模具購置和調(diào)配、SSP派遣、考生調(diào)度等。根據(jù)考試工作需要，集中購置了考試所需模具，并由供應商將購置模具直接發(fā)送至各附屬醫(yī)院考點。SSP派遣和考生調(diào)度由學校統(tǒng)一組織。

1.2.6 考試反饋 考試中，主考教師對考生的表現(xiàn)進行及時反饋；考試結束后，學校將成績統(tǒng)計分析結果及時反饋給各附屬醫(yī)院考點和有實習學生的教學基地。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有量性資料均采用統(tǒng)計軟件SPSS16．0進行數(shù)據(jù)分析。

2 結果

2.1 2014年和2015年OSCE各項目考試成績比較

2015年OSCE考試中，SP問診、外科技能、婦產(chǎn)科技能、輔助檢查結果判讀和病歷書寫考站成績均高于2014年(P<0.01)，學生急救技能平均分較高，兩年來成績無差異(P>0.05)。結果見表1。

表1 2014年和2015年OSCE各項目考試成績比較(分

2.2 綜合表現(xiàn)評分

2015年，在對學生進行OSCE知識和技能考核的同時，對學生醫(yī)德醫(yī)風、操作熟練程度及規(guī)范性、交流技巧、收集資料技巧和受傷觀念等綜合表現(xiàn)進行了評分。評分采用10分制，6分為及格，6～10分分別為中、良、優(yōu)、特優(yōu)。在進行綜合表現(xiàn)評定的8個考站中，學生操作熟練程度及規(guī)范性、交流技巧、愛傷觀念評分處于優(yōu)良水平，表現(xiàn)出了較高的醫(yī)德醫(yī)風風范。結果見表2。

表2 學生綜合表現(xiàn)評分(分

3 討論

3.1 強化實踐教學，提高臨床技能操作水平

對醫(yī)學生而言，實踐能力的培養(yǎng)應貫穿在整個醫(yī)學教育階段[5]。近年來，我校注重醫(yī)學生臨床思維與臨床技能培養(yǎng)，重視各個教學環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，采取多種措施提高學生實踐能力。首先，我校根據(jù)經(jīng)濟社會和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、高等教育改革形勢的需要和國家本科醫(yī)學教育標準要求，以崗位勝任力培養(yǎng)為目標，優(yōu)化課程結構，進一步加大了實踐教學的學時比例；其次，圍繞醫(yī)學生能力培養(yǎng)，構建了由課程實踐、專業(yè)實踐、社會實踐和綜合實踐相結合的實踐教學體系，在專業(yè)實踐早期采取措施促進學生早期接觸臨床，全面促進學生初步臨床能力及職業(yè)素質(zhì)的提高。此外，我校近年來增加了臨床技能操作課程，不斷加強技能操作培訓力度，從課程結構、教學體系和培訓制度等方面加強管理，學生的操作熟練程度及規(guī)范性、重點器官系統(tǒng)檢查和查體技巧均有優(yōu)良表現(xiàn)，技能操作成績不斷提高。

3.2 改革成績評定體系，保證學生培養(yǎng)同質(zhì)化。

在醫(yī)學教育領域，醫(yī)學教育目標一般包括認知、精神運動和情感三個部分，圍繞這三個醫(yī)學教育基本內(nèi)容，美國等國家已經(jīng)建立起完整的醫(yī)學生臨床綜合能力評價體系和方法[6]。我國《本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)(試行)》中對醫(yī)學生思想道德與職業(yè)素質(zhì)、知識和技能目標作了明確界定，要求對醫(yī)學生知識、技能和綜合素質(zhì)的進行客觀科學考評，尤其在招生規(guī)模大，學生數(shù)量多的地方醫(yī)學院校，為保證學生培養(yǎng)的同質(zhì)化，開展大規(guī)模醫(yī)學生臨床能力評估方法的探索和研究很有必要。為此，我校修訂了學生學業(yè)成績評價體系，將醫(yī)學生的畢業(yè)考試采用理論考試和技能考核相結合的模式進行，增加對學生臨床能力評估力度。在兩年的規(guī)模OSCE組織與實施過程中，學校注重各個考點考試場地設置、考試流程、考官培訓、技能操作和評價標準等方面的統(tǒng)一，客觀考察了學生的知識、技能和綜合素質(zhì)情況，保證了考試的同質(zhì)化。

3.3 注重人文素質(zhì)培養(yǎng)，培育學生“仁愛”情懷。

醫(yī)學是一門人學，醫(yī)生的職責是醫(yī)學治療與保健。作為未來的“準醫(yī)生”，對醫(yī)學生加強醫(yī)學人文素質(zhì)培養(yǎng)，使其逐步建立正確的職業(yè)角色認同感和價值觀，培養(yǎng)高尚醫(yī)德，鍛煉良好的醫(yī)患溝通技巧，將來能夠發(fā)展成為一名合格的臨床醫(yī)生，具有重要的意義[7]。多年來，我校始終將醫(yī)德教育和愛心教育貫穿臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)全過程，統(tǒng)籌通識教育和專業(yè)教育，注重學生人文情懷培養(yǎng)。通過完善愛心教育選修課程、擴大愛心體驗和支持活動、設立大學生德育實踐教育基地、開展愛心系列實踐活動，培養(yǎng)具有“仁愛”情懷的合格醫(yī)學畢業(yè)生?？己酥袑W生的醫(yī)德醫(yī)風、溝通交流技巧、愛傷觀念的綜合素質(zhì)表現(xiàn)出了較高水平。

3.4 改進考核設置，培養(yǎng)學生臨床思維能力

臨床教學過程中加強學生臨床思維能力的培養(yǎng)對培育優(yōu)秀醫(yī)學人才至關重要[8]，學生臨床思維能力的培養(yǎng)是臨床教學中的難點和重點[9]，是一個循序漸進的過程，需要貫穿在學生培養(yǎng)的全過程，而學生臨床診療技能和臨床思維能力的測評和考核是培養(yǎng)學生臨床思維能力的重要組成部分[10]。在2014年考站設置的基礎上，2015年我們根據(jù)需要對考站進行優(yōu)化，將SP問診和內(nèi)科技能操作關聯(lián)起來，考生需在問診和體格檢查后做出疾病的初步診斷，繼而選擇相應操作進行考試，模擬臨床真實診療過程，結合病例分析考站，強化了學生臨床思維能力的培養(yǎng)。

4 小結

醫(yī)學實踐技能考試是評價醫(yī)學生臨床能力的重要手段，OSCE是醫(yī)學生各種評價手段的綜合體，是目前較全面的評價體系[11]。通過兩年的實踐和不斷調(diào)整優(yōu)化，我校初步建立了具有科學性和操作性的規(guī)模OSCE組織與實施的步驟和規(guī)范。為優(yōu)化OSCE考核模式，提高考試成效，在以后的OSCE中，應進一步加強考試試題信度和效度分析，完善評價標準，逐步實現(xiàn)OSCE考核常規(guī)化、制度化。同時對考試進行全面分析，做好多方面反饋，切實提高學生臨床能力，幫助其有效應對國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和臨床工作實踐。

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Scale exploration to the organization and implementation of objective structured clinical examination

LIUYongchun,SHIZhongli,SUIPing

(Practice Teaching Management Office,Jining Medical University,Jining 272067,China)

ObjectiveThrough OSCE for medical students after their internship,to explore methods for objectively assessing medical students' clinical ability.MethodsWe took 1831 undergraduate students of Jining Medical University as respondents.The examination consisted of two parts,namely standardized patient (Standardized Patients,SP) stations and non-standardized patient station.When students completed all the test stations in proper sequences,their test results were analyzed.And examiners should pay attention to the feedback face to face.ResultsThe medical records of 2015 students were higher than those of 2014 in inquirying,operation skills,interpretation of test results and taking medical records.The 2015 students showed better proficient and normative operation,communication skills,the sense of injury-loving and a higher medical ethics.ConclusionOSCE could conduct a comprehensive and objective assessment of medical students' clinical capabilities at the end of their internship,and could be conducive to improve students' comprehensive skills and future clinical practice.

Clinical skills; Objective structured clinical examination; Formative evaluation

* [基金項目]濟寧醫(yī)學院2014年教育教學改革專項課題(編號：14027)

10.3969/j.issn.1000-9760.2015.05.019

G642.0

A

1000-9760(2015)10-372-04

2015-07-11)