谷國燦 王琳革 劉 羅 王立贊

(濟寧醫(yī)學院第一臨床學院2013級學生，山東 濟寧 272067)

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中美醫(yī)學生培養(yǎng)方式的對比與思考*

谷國燦 王琳革 劉 羅 王立贊△

(濟寧醫(yī)學院第一臨床學院2013級學生，山東 濟寧 272067)

通過中美醫(yī)學教育培養(yǎng)模式的對比分析，從培養(yǎng)目標、學制劃分、培養(yǎng)階段、課程設(shè)置、教學方法和考核評估等方面對我國五年制臨床醫(yī)學教育培養(yǎng)模式展開探討。

五年制；臨床醫(yī)學；培養(yǎng)模式

隨著高等醫(yī)學教育國際化不斷發(fā)展，全球一體化的世界格局逐步形成，我國高等醫(yī)學教育改革也正向《本科醫(yī)學教育全球標準》邁進。本文通過對比分析中美醫(yī)學教育培養(yǎng)模式關(guān)鍵因素，獲得相關(guān)啟示，針對我國五年制臨床醫(yī)學教育存在的不足，提出建議與對策。

1 中美醫(yī)學教育發(fā)展歷程

美國醫(yī)學教育發(fā)展歷程大致如下：1765年，美國第一所醫(yī)學院?！M城學院建立；1871年，哈佛大學醫(yī)學院建立了第一個科學實驗室；1874年，賓夕法尼亞大學建立了美國第一所大學醫(yī)院；1893年，約翰·霍普金斯大學建立了真正大學教育型醫(yī)學院；1904年，美國醫(yī)學會設(shè)立醫(yī)學教育委員會，以促進醫(yī)學教育的規(guī)范化，并對當時的醫(yī)學教育質(zhì)量進行評估；1908年，美國教育家Flexner對北美醫(yī)學教育進行調(diào)查，并于1910年形成了對于醫(yī)學教育具有劃時代意義的《Flexner報告》。報告中，F(xiàn)lexner指出了當時美國醫(yī)學教育存在的問題，并對這些問題提出了可行的對策。《Flexner報告》的發(fā)布，將生物醫(yī)學模式確立為醫(yī)學教育的金標準[1]。20世紀50年代，西余大學率先實施“以器官為基礎(chǔ)”的課程模式改革，這種新的課程模式是以教師為主導，注重知識的橫向聯(lián)系卻忽略了縱向聯(lián)系。因此，整合得不夠徹底，但它帶動了其他院校開展課程改革。1977年，美國醫(yī)學家恩格爾認為傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式已經(jīng)阻礙了醫(yī)學的發(fā)展，當前需要一個全新的醫(yī)學模式，即生物-心理-社會醫(yī)學模式來推動醫(yī)學的進步；1982年，美國醫(yī)學院協(xié)會發(fā)表了《美國醫(yī)學教育未來的方向》的報告，并于1984年發(fā)表了《美國醫(yī)學院協(xié)會關(guān)于全科醫(yī)師職業(yè)教育的計劃》的報告(GPEP報告)。圍繞這兩個報告，美國醫(yī)學院校開始了在早期接觸臨床、科研探索等方面的改革。1985年，哈佛大學醫(yī)學院開始實施“新途徑”(new pathway)課程改革。2009年，約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院開始實施“基因到社會”(genes to society)課程改革。

我國醫(yī)學教育是伴隨著西方文化的傳入逐漸發(fā)展起來的。1866年，博濟醫(yī)院創(chuàng)辦“博濟醫(yī)?！保@是我國最早的西醫(yī)院校。1917年，美國洛克菲勒基金會按照約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院的模式創(chuàng)辦了北京協(xié)和醫(yī)學院。1949年，醫(yī)學教育開始從效仿歐美轉(zhuǎn)向?qū)W習前蘇聯(lián)。1966年，文化大革命使我國醫(yī)學教育走向低谷。1977年恢復高考，我國醫(yī)學教育開始步入正軌。1999年，高等教育全面擴招，醫(yī)學生數(shù)量迅速增加[2]。由于擴招、教育資源短缺、衛(wèi)生服務(wù)需求增加及歷史等原因，我國醫(yī)學教育同發(fā)達國家相比存在差距,尤其是基礎(chǔ)醫(yī)學領(lǐng)域，而且醫(yī)學教育培養(yǎng)模式亟待完善，需要不斷提高教育教學質(zhì)量，加強對醫(yī)學生臨床思維、思想品德、人文精神、終身教育等方面的培養(yǎng)，以造就具有創(chuàng)新精神和實踐能力的高素質(zhì)人才。

2 中美醫(yī)學教育培養(yǎng)模式比較

2.1 培養(yǎng)目標

在培養(yǎng)目標的定位上，約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院致力于培養(yǎng)體恤用藥的醫(yī)生，能夠在衛(wèi)生保健服務(wù)和基礎(chǔ)科學中識別并解決疾病機制、預(yù)防和治療疾病中的根本問題。哈佛大學醫(yī)學院的“新途徑”(new pathway)項目致力于培養(yǎng)減少人類疾痛的多元化高端人才。加州大學舊金山分校將培養(yǎng)目標定位于職業(yè)素養(yǎng)、學習能力、學術(shù)素養(yǎng)、領(lǐng)導能力、科學基礎(chǔ)和臨床技能方面。

我國醫(yī)學院校與美國醫(yī)學院校在培養(yǎng)目標的具體描述上大致相同，均涵蓋職業(yè)素養(yǎng)、基礎(chǔ)知識、應(yīng)用能力和發(fā)展素質(zhì)4個方面。但因院校實力水平差異，定位有所不同?？傮w來看，美國醫(yī)學教育的目標是培養(yǎng)“準醫(yī)生”，在發(fā)展素質(zhì)方面注重對學生領(lǐng)導力的培養(yǎng)，使其能夠在行業(yè)中處于引領(lǐng)地位，它的院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育連續(xù)統(tǒng)一，院校教育重在為畢業(yè)后進一步接受?？漆t(yī)師培訓打牢基礎(chǔ)，這些均值得借鑒。

2.2 學制劃分

美國醫(yī)學學制為四年制，醫(yī)學學位只設(shè)一級，即醫(yī)學博士學位和哲學博士學位。與之相比，我國醫(yī)學學制較復雜，有三年制、五年制、七年制、八年制等。不同學制在培養(yǎng)目標定位、課程設(shè)置、培養(yǎng)階段的劃分上側(cè)重點不同，而且不同院校其教學水平不同，導致醫(yī)學生的水平存在差異。根據(jù)我國醫(yī)學教育現(xiàn)狀，要以三年制臨床?？平逃秊檫^渡，五年制臨床本科教育為主體，發(fā)展八年制醫(yī)學精英教育，提倡不同學制的學生進入不同等級的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，同時落實“5+3”培養(yǎng)模式(5年臨床醫(yī)學本科教育加3年臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生教育或3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓)，發(fā)展全科醫(yī)學，以解決醫(yī)學生不會看病的問題。

2.3 培養(yǎng)階段

美國醫(yī)學教育大體可分為醫(yī)學前教育、醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育。整個體系連續(xù)完整、考核嚴格、培養(yǎng)質(zhì)量高，可以把教育培訓同終身的職業(yè)生涯統(tǒng)一起來[3]。

2.3.1 醫(yī)學前教育階段 美國的醫(yī)學前教育在綜合性大學進行，學生主修自然科學課程，同時也修文學、藝術(shù)、人文科學和社會科學方面的課程，在進入醫(yī)學教育階段之前獲得學士學位。4年的醫(yī)學前教育是培養(yǎng)基礎(chǔ)廣博、潛能多樣、思維寬廣的臨床醫(yī)學家和醫(yī)學科學家的理想模式[4]。我國醫(yī)學前教育階段為大學第1學年或第1學年的第1學期?；卺t(yī)學學科的特性，我國醫(yī)學生應(yīng)當在醫(yī)學前教育階段學習自然科學知識及人文科學、社會科學、文學、藝術(shù)等通識教育課程，加強社會實踐等多種形式的服務(wù)性醫(yī)學教育，通過觀察病人狀態(tài)及醫(yī)生的診療過程來培養(yǎng)學生的學習能力、團隊協(xié)作能力、職業(yè)素養(yǎng)和對醫(yī)學的熱愛。

2.3.2 醫(yī)學教育階段 美國醫(yī)學教育階段包括2年的醫(yī)學院校教育、1年的臨床通科輪轉(zhuǎn)和1年的二級學科輪轉(zhuǎn)。與之相比，我國醫(yī)學教育可分為基礎(chǔ)學習和臨床訓練兩個階段，臨床訓練階段多為1年的臨床見習和1年的臨床實習。在進入臨床訓練階段之前，學校會鼓勵學生“早臨床、多臨床、反復臨床”，但在具體實施上還需完善。在醫(yī)學教育階段的前兩年，應(yīng)鼓勵學生早期接觸臨床，未來早臨床的課程可以逐漸過渡到必修課程中，也可安排一部分在選修課和假期中進行。因為加入了早期接觸臨床的課程，其他課程可通過交叉整合來縮短教學時間，或者把一些與醫(yī)學教育相關(guān)性不大的課程放到選修課環(huán)節(jié)，使學校學習與臨床學習相互融合，這樣可以幫助醫(yī)學生產(chǎn)生職業(yè)認同感，使其在心理上為未來的職業(yè)做好準備。

2.3.3 畢業(yè)后教育階段 美國的畢業(yè)后教育階段包括住院醫(yī)師培訓和?？漆t(yī)師培訓。住院醫(yī)師培訓強調(diào)學以致用，目標是住院醫(yī)師完成培訓后，能夠獨當一面[5]。?？漆t(yī)師培訓分為專科醫(yī)師規(guī)范化培訓和亞?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓兩個階段[6]。值得注意的是，參加住院培訓的醫(yī)師并非醫(yī)院員工，其身份仍是醫(yī)學生，除了完成臨床工作以外，還要去學習專業(yè)知識，在住院醫(yī)師培訓結(jié)束后，再選擇去工作的醫(yī)院。

我國的住院醫(yī)師培訓制度已日趨完善，但在培養(yǎng)目標、工作強度、考核機制和帶教意識等方面較美國還有較大差距，且住院醫(yī)師培訓與研究生教育相互獨立，沒有建立起?？漆t(yī)師培訓體系。筆者認為不同層次的學生可接受不同層次的住院醫(yī)師培訓，在參加住院醫(yī)師培訓時進行科室輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)時間依科室性質(zhì)而定。在此基礎(chǔ)上設(shè)置嚴格的考核機制，培訓結(jié)束后對其考核，通過后方可進入下一階段的學習。

2.3.4 繼續(xù)教育階段 在美國，完成正規(guī)培訓并不代表醫(yī)學教育的終止，因為醫(yī)學科學在迅速進步、衛(wèi)生服務(wù)需求不斷提高，醫(yī)師需要接受繼續(xù)教育，以不斷更新和豐富自己的知識和技能。美國是開展繼續(xù)教育最早的國家，現(xiàn)已形成了較為完善的繼續(xù)教育制度，各州的醫(yī)學會和繼續(xù)醫(yī)學教育認證委員會負責對提供繼續(xù)教育的醫(yī)院進行認證。美國現(xiàn)有上萬個繼續(xù)醫(yī)學教育中心，每年可從政府和企業(yè)獲得經(jīng)費支持。與之相比，我國的繼續(xù)教育是于20世紀70年代末、80年代初從國外引入，現(xiàn)已基本建立了具有中國特色的繼續(xù)醫(yī)學教育制度，但仍缺乏強有力的政策支持，而且形式和內(nèi)容較為單一，基層培訓力度不夠，這些問題還有待完善。

2.4 課程設(shè)置

美國醫(yī)學院校實施的課程模式主要有“以學科為中心”的課程模式、“以問題為導向的學習”課程模式、“以器官為基礎(chǔ)”的課程模式和多學科交叉整合的課程模式。人文課程在醫(yī)學課程設(shè)置中占據(jù)了重要地位，這對于醫(yī)生處理臨床問題具有幫助[7]。

整合醫(yī)學是醫(yī)學改革的趨勢，在課程設(shè)置上實現(xiàn)從“以學科為中心”的三段式課程模式向“以器官系統(tǒng)為中心”、多學科交叉整合的課程模式轉(zhuǎn)變，有利于充分利用現(xiàn)有的教學資源來培養(yǎng)數(shù)量較多的醫(yī)學人才。根據(jù)我國醫(yī)學教育現(xiàn)狀，應(yīng)當在臨床前期進行“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的課程整合，從而有效縮短課時，加強各學科之間的聯(lián)系，在一定程度上解決傳統(tǒng)“以學科為中心”的課程模式所帶來的問題，同時也要加強基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學的聯(lián)系以提升教學效果。

2.5 教學方法

美國醫(yī)學院校廣泛采用“以問題為導向的學習”方法，此外還有模擬教學、網(wǎng)絡(luò)教學、標準化病人及小組討論學習等教學方法，以調(diào)動學生的積極性。在基礎(chǔ)學習課程中，我國適合采用以問題為導向的學習、小組討論、實驗教學、案例教學、標準化病人等教學方法，這些方法靈活新穎、容易實施，適合在當前醫(yī)學教學改革中推行。不過其所占課時比例不宜過高，教學模式改革的成功與否取決于能夠根據(jù)不同的學科性質(zhì)、教學目標及教學內(nèi)容，基于現(xiàn)有的教學水平，選擇最恰當、最能夠保障教學質(zhì)量的一種或幾種教學方法。

2.6 考核與評估

1992年，美國國家醫(yī)學考試委員會(national board of medical examiners，NBME)和州醫(yī)學委員會聯(lián)合會(federation of state medical boards，F(xiàn)SMB)將NBME證書考試與聯(lián)邦執(zhí)照考試融合，并與外國畢業(yè)醫(yī)師教育委員會(educational commission for foreign medical graduates，ECFMG)組織的考試合并成美國醫(yī)師執(zhí)照考試(united states medical licensing examination，USMLE)。美國醫(yī)師執(zhí)照考試分為3個階段：第一階段是基礎(chǔ)醫(yī)學考試，一般在醫(yī)學院二年級進行；第二階段是臨床醫(yī)學考試，分為臨床知識和臨床技能考試，在畢業(yè)和申請住院醫(yī)師培訓之前進行；第三階段不是申請住院醫(yī)師必需的考試，畢業(yè)生一般在住院醫(yī)師培訓的第二年參加該考試。在美國，醫(yī)師的執(zhí)照不是終身的，為了獲得持續(xù)的行醫(yī)資格，需要每隔10年通過新一輪的醫(yī)師執(zhí)照考試。而且根據(jù)醫(yī)師的行醫(yī)情況及接受繼續(xù)教育的情況，醫(yī)師的行醫(yī)資格每2～3年審查1次，?？漆t(yī)師資格每5～10年審查1次。

與之相比，我國醫(yī)師的執(zhí)照是終身制的，這導致醫(yī)生忽視繼續(xù)學習和深造?；诖?，筆者認為我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試可分階段進行，在醫(yī)學院校學習階段，可以每兩學年設(shè)置一次對之前課程的考核，也可在結(jié)束基礎(chǔ)醫(yī)學課程學習后進行，考核范圍為以往所學的醫(yī)學知識，成績可與我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試相聯(lián)系，同時注重過程考核，平時成績占據(jù)一定比例，考核方式提倡多元化，確保培養(yǎng)出的醫(yī)學生具有深厚的知識底蘊。

3 小結(jié)

本文對中美醫(yī)學教育關(guān)鍵因素進行對比分析，并提出了個人觀點。關(guān)于醫(yī)學教育改革，仁者見仁，智者見智，但無論如何改革，首先都應(yīng)當尊重醫(yī)學教育規(guī)律，基于我國國情，從上述幾個方面進行探索，從而創(chuàng)造出具有中國教育特色的醫(yī)學培養(yǎng)模式?？傊?，醫(yī)學教育改革任重道遠。

[1] Thomas P，Duffy.The Flexner Report-100 Years Later[J].The Yale Journal of Biology and Medicine，2011，84(3)：269-276.

[2] 楊琳麗，劉樂樂，楊立斌，等.全球背景下的中國醫(yī)學教育改革[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2012，11(5)：457-459.

[3] 蔡巧玲，胡大一.中美醫(yī)學教育的比較和啟示[J].中國醫(yī)藥導刊，2006，8(2)：131-136.

[4] 鄒麗琴.中國八年制醫(yī)學教育培養(yǎng)模式研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學，2013.

[5] 劉木彪，潘穎，余楊.關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的幾點思考[J].分子影像學，2014，37(2)：117-121.

[6] 周海燕，劉冬瑩.美國?？漆t(yī)師制度的實踐與分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，(3)：64-65.

[7] 李亞平.中美八年制醫(yī)學博士教育比較與調(diào)查研究[D].長沙：中南大學，2011.

Comparisons and thoughts on medical students cultivation methods between China and the USA

GUGuocan,WANGLinge,LIULuo，WANGLizan

(School of Clinical Medicine No.1 Jining Medical University,Jining 272067,China)

Based on a comparative study of five-year medical education between China and the USA,the author drawing lessons from medical education system of the USA and give recommendations with a comprehensive consideration:the aim and objectives,educational system,stage for cultivating,course mode,teaching methods,assessment methods.

Five-year education;Clinical medicine;Education model

10.3969/j.issn.1000-9760.2015.05.017

G642.0

A

1000-9760(2015)10-366-04

2015-07-11)

* 在第十四屆“挑戰(zhàn)杯”山東省大學生課外學術(shù)科技作品競賽中獲二等獎

△ 王立贊：指導教師