陳峰 李昊 姜濤 張磊 肖延河

(沛縣人民醫(yī)院，江蘇沛縣221600)

經(jīng)椎弓根植骨結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折*

陳峰 李昊 姜濤 張磊 肖延河

(沛縣人民醫(yī)院，江蘇沛縣221600)

目的探討經(jīng)傷椎椎弓根植骨結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法對26例采用上述方法治療的胸腰椎骨折病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果隨訪18個月以上傷椎椎體高度恢復(fù)及Cobb角變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效滿意，無其他并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)椎弓根植骨結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折能有效復(fù)位傷椎，降低并發(fā)癥，是治療胸腰椎骨折的有效方法。

植骨;骨折;傷椎置釘;內(nèi)固定

胸腰椎爆裂骨折是脊柱胸腰段的常見損傷，后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)具有操作相對簡單，固定節(jié)段少，固定堅(jiān)強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用。但跨節(jié)段固定由于“四邊形”效應(yīng)及傷椎復(fù)位后的“蛋殼樣”腔隙為椎體高度丟失、斷釘?shù)炔l(fā)癥留下了病理基礎(chǔ)。我們自2006年2月-2010年3月采用經(jīng)椎弓根植骨，傷椎植入短椎弓根釘連續(xù)固定治療胸腰椎爆裂骨折26例均獲得隨訪取得了較好的臨床療效。報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組26例，男15例，女11例。年齡23～52歲，平均39.2歲。受傷原因:高處墜落傷16例，交通事故傷7例，重物砸傷2例，滑倒摔傷1例。損傷節(jié)段:T112例，T1211例，L110例，L23例。合并四肢骨折8例。按Denis分型:A型10例，B型8例，C型4例，D型2例，E型2例。受傷至手術(shù)時(shí)間6 h～3 d，平均2.4 d。全部病例至少一側(cè)椎弓根完整，采用經(jīng)傷椎椎弓根植骨傷椎置釘內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法采用全身麻醉，患者取俯臥位腹部懸空，以傷椎為中心取后正中切口，常規(guī)剝離雙側(cè)骶棘肌，暴露傷椎及其上、下各一椎體的椎板。上、下關(guān)節(jié)突及橫突一部分，均使用椎弓根釘棒脊柱固定系統(tǒng)。在傷椎上、下相鄰椎體植入椎弓根螺釘，上縱連接桿并撐開，保留椎弓根相對完整的一側(cè)的椎弓根釘，退出另一側(cè)創(chuàng)造植骨通道。C型臂X光機(jī)透視壓縮椎高度恢復(fù)及椎弓根位置滿意，形成空洞。深入椎體撬撥傷椎上下終板復(fù)位，將專用漏斗經(jīng)椎弓根插入傷椎椎體中部，將咬除的椎板、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)修剪成碎粒狀，混合生物陶瓷植骨通道加壓植入傷椎，壓實(shí)植骨塊不留縫隙。植骨后安裝連接棒及橫連，于傷椎椎弓根置入短萬向螺釘，上縱連桿并撐開固定，對側(cè)根據(jù)情況決定是否植骨，于椎弓根置入短萬向螺釘，上縱連桿并撐開固定，行常規(guī)后路椎板間植骨，椎管有骨塊突入及有神經(jīng)損傷的病例行減壓術(shù)。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)放置引流管，48 h內(nèi)視引流量拔除，術(shù)后6周支具保護(hù)下下床活動，6月內(nèi)避免彎腰活動。術(shù)后6周，12周，6月，12月，18月分別以傷椎為中心攝正側(cè)位X線片，了解骨折復(fù)位情況，傷椎高度變化，成角變化及有無內(nèi)固定斷裂、松動、拔出等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本組研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪18個月以上，平均21個月。其中8例取出內(nèi)固定，無1例螺釘斷裂、松動、拔出，無繼發(fā)性神經(jīng)根及脊髓損傷病例，部分神經(jīng)功能損傷病例均有不同程度恢復(fù)，術(shù)后隨訪結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義。見表1。

表1 胸腰椎骨折26例術(shù)后椎體恢復(fù)情況

3 討論

3.1 經(jīng)傷椎椎弓根植骨的優(yōu)點(diǎn)根據(jù)Denis三柱理論，如果不能在椎弓根釘固定后重建前中柱的穩(wěn)定性，隨著患者下床活動傷椎前中柱支撐力不足，而使椎體前緣壓縮，從而引起一系列并發(fā)癥。腔隙內(nèi)較大的血腫很難骨化，內(nèi)固定支撐也只能實(shí)現(xiàn)部分纖維連接，由于存在腔隙，脊柱負(fù)重后，椎體有效高度可能丟失，加之傷椎相鄰椎間盤的破壞，破壞了前、中柱結(jié)構(gòu)的完整性，若不采取植骨重建，可能發(fā)生內(nèi)固定疲勞斷裂或骨折椎體塌陷以及矯正度丟失。宋富立等［1］認(rèn)為胸腰椎骨折如行后路椎弓根系統(tǒng)最好行椎間植骨融合或后外側(cè)植骨融合來避免術(shù)后椎弓根釘負(fù)荷過大而折斷，符合人體生物力學(xué)，而單獨(dú)椎板、橫突間植骨融合效果不理想。而單純后路手術(shù)經(jīng)椎弓根釘撐開復(fù)位后，雖然X線示椎體高度恢復(fù)，但被壓縮的骨小梁不能恢復(fù)原狀，從而出現(xiàn)椎體呈空殼狀，在椎體內(nèi)留下空隙，即所謂的“蛋殼”現(xiàn)象，經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨，可達(dá)到椎體前緣并充實(shí)，早期對椎體前緣及椎體中部起到機(jī)械的撐開作用，骨性愈合后能維持椎體的前緣高度及脊柱正常的生理曲度，晚期椎體高度再丟失較少，有效避免了“蛋殼”現(xiàn)象、斷釘椎體高度再丟失、Cobb角變小等并發(fā)癥。

3.2 經(jīng)傷椎置釘固定的可行性生物力學(xué)研究表明，經(jīng)椎弓根螺釘固定脊柱時(shí)，椎弓根提供了至少60%的抗拔出力及80%的軸向剛度，而椎體松質(zhì)骨僅提供20%的抗拔出力。上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院李熙雷等［2］實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)在治療AO A3.1型胸腰椎爆裂性骨折時(shí)，后路經(jīng)傷椎單節(jié)段固定技術(shù)能重建脊柱穩(wěn)定性，且安全有效。因此傷椎置釘?shù)那疤崾亲倒暾蜃倒钦蹮o明顯移位。我們強(qiáng)調(diào)傷椎置釘前對椎體復(fù)位，術(shù)中撐開復(fù)位后為傷椎置釘提供了更大的空間，為避免螺釘從骨折椎體邊緣穿出，我們選擇與上位椎體直徑相等短2～3螺紋的萬向椎弓根釘置入傷椎并適當(dāng)加大內(nèi)傾角，以防螺釘從椎體邊緣穿出椎體，本組26例傷椎，置釘52枚無1例因螺釘置入而導(dǎo)致的并發(fā)癥。

3.3 經(jīng)傷椎置釘固定的優(yōu)點(diǎn)傳統(tǒng)的跨傷椎上下相鄰椎4釘短節(jié)段固定可出現(xiàn)復(fù)位后椎體高度再丟失、遲發(fā)性脊柱后凸畸形、斷釘?shù)炔l(fā)癥。我們也有類似并發(fā)癥導(dǎo)致固定失敗患者。經(jīng)傷椎椎弓根置釘6釘固定，安裝縱向連接桿后傷椎與上下椎體經(jīng)置入的椎弓根釘連成一體，明顯降低了4釘固定時(shí)傷椎的懸掛效應(yīng)及四邊效應(yīng)，減輕了上下相鄰椎體椎弓根螺釘?shù)呢?fù)荷，增加了內(nèi)固定的軸向承載、抗彎曲及抗旋轉(zhuǎn)能力，增加了脊柱的穩(wěn)定性及植骨融合的成功率，同時(shí)撐開復(fù)位時(shí)對傷椎高度的恢復(fù)也更為直接。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同經(jīng)傷椎置釘有助于骨折椎的復(fù)位和骨折節(jié)段后凸畸形的矯正，也能很好的矯正骨折椎上位椎體的前脫位和骨折椎的側(cè)方移位［3］。本組患者骨折復(fù)位均滿意，脊柱生理曲度恢復(fù)。隨訪期間無1例內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥，后外側(cè)植骨及傷椎體內(nèi)植骨均獲得骨性愈合，傷椎高度與術(shù)前早期對比無明顯丟失。

3.4 術(shù)后佩戴支具的重要性術(shù)后任何不適當(dāng)活動方式及強(qiáng)度均有導(dǎo)致金屬內(nèi)置物失敗的可能，因此術(shù)后康復(fù)活動應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)的完成，一般應(yīng)佩戴支具3個月后復(fù)查，視情況而決定是否撤除支具［4］。本組病例嚴(yán)格采取臥床6周，下床后佩戴支具不少于3個月。嚴(yán)格定期隨訪，待骨折愈合后取出內(nèi)固定。

經(jīng)椎弓根植骨結(jié)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折，較跨節(jié)段4釘固定手術(shù)時(shí)間延長，出血量增多，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但對骨折椎有直接復(fù)位作用，能避免骨折椎的懸掛效應(yīng)、蛋殼現(xiàn)象，減少椎體高度再丟失、斷釘?shù)炔l(fā)癥，是一種科學(xué)、有效的固定方式。

［1］宋富立，靳安民，王瑞，等.短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)后斷裂臨床分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(6):378.

［2］李熙雷，車武，董建，等.經(jīng)傷椎單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折的生物力學(xué)研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(3):227.

［3］唐剛，江建明，瞿東濱，等.后路經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25 (3):228-229.

［4］朱光，霍耀祖，楊磊，等.胸腰椎骨折后路內(nèi)固定術(shù)后椎弓根斷裂的原因分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(9):824.

R683.2

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1004-7115(2015)09-1047-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.09.001

2015-03-30)

陳峰(1973—)，男，江蘇沛縣人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科工作。