王 昊，楊華江，張溢華，楊東虹，許民輝

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科，重慶 400042)

論著·臨床研究

血管內栓塞治療130例顱內動脈瘤的臨床分析

王 昊，楊華江，張溢華，楊東虹，許民輝△

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經(jīng)外科，重慶 400042)

目的 評價血管內栓塞治療顱內動脈瘤的效果及遠期療效。方法 對130例不同部位及類型的顱內動脈瘤患者實施多種血管內栓塞技術治療后的效果及預后進行回顧性分析。結果 成功栓塞124例(139個動脈瘤)，1例栓塞失敗，轉手術夾閉成功。6例術中出血，其中3例死亡，3例恢復良好。術后格拉斯哥預后評分(GOS):1分3例，2分0例，3分1例，4分3例，5分123例。出院后對患者隨訪3～48個月，共隨訪119例(91.5%)，平均隨訪時間為12個月，遠期隨訪(大于6個月)33例(27%)。隨訪期1例載瘤動脈重度狹窄，行血管成形術，其余患者動脈瘤不顯影，神經(jīng)功能均有不同程度的恢復。結論 根據(jù)不同顱內動脈瘤采用相應的血管內栓塞技術治療可有效提高臨床治療效果，降低動脈瘤破裂出血風險，改善患者預后。

顱內動脈瘤；血管內栓塞；蛛網(wǎng)膜下腔出血

血管內栓塞治療顱內動脈瘤相比開顱手術夾閉，其具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，已作為國內外顱內動脈瘤治療的主要方法之一[1]?，F(xiàn)將本科應用血管內栓塞技術治療顱內動脈瘤患者130例的情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2005年4月至2012年12月共選擇130例顱內動脈瘤患者采用血管內栓塞治療，其中，男53例，女77例，年齡17～78歲，平均53歲。23例有蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)史，15例有高血壓病史。主要癥狀為突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、失語、癲癇、意識喪失、昏迷等?；颊咝g前均行Hunt-Hess分級，其中，0級45例，Ⅰ級19例，Ⅱ級35例，Ⅲ級22例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例。

1.2 影像學檢查 頭顱CT檢查85例患者蛛網(wǎng)膜下腔出血，均行頭顱CTA檢查，檢測出顱內動脈瘤81例。所有患者均行數(shù)字減影血管造影術(digital subtraction angiography，DSA)明確顱內動脈瘤的部位、大小、形態(tài)及周圍血液循環(huán)情況。其中，大腦前動脈瘤3例，大腦中動脈瘤3例，大腦后動脈瘤3例，頸內海綿竇段動脈瘤4例，頸內動脈床突旁動脈瘤49例，前交通動脈瘤12例，后交通動脈瘤31例，基底動脈瘤3例，椎動脈瘤12例，多發(fā)動脈瘤10例。其中，8例巨大動脈瘤，7例梭型動脈瘤，31例寬頸動脈瘤，其余均為囊狀動脈瘤，按動脈瘤大小分型：中小型(<15 mm)106例，大型(15～25 mm)16例，巨大型(>25 mm)8例。瘤體直徑2～27 mm左右；瘤頸寬度1.2～8 mm，瘤體/瘤頸為1/2.8。

1.3 治療方法 治療前，經(jīng)DSA檢查明確動脈瘤的位置、形態(tài)和大小，采取針對性的治療策略。除出血急性期患者外，其他患者術前3 d常規(guī)口服阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷。對行載瘤動脈閉塞術的患者行局部麻醉，保持患者術中清醒狀態(tài)，以了解術中暫時性閉塞載瘤動脈后患者的生命體征及意識變化。其余患者在全身麻醉下進行手術治療，術中應用肝素鈉(0.5 mg/kg)全身肝素化。對于動脈瘤破裂出血急性期者栓塞時在第1個彈簧圈置入到位且未見異常后再行肝素化。術后行血管造影檢查動脈瘤栓塞情況，并確保載瘤動脈通暢，術后肝素化24～72 h。如動脈瘤破裂出血急性期腦積水，慎用肝素等抗凝治療，可采取腦室外引流或待病情穩(wěn)定后行腦室腹腔分流術，術后積極對癥處理手術并發(fā)癥。

1.4 圍術期處理 術前3 d口服硫酸氫氯吡格雷75 mg、腸溶阿司匹林片300 mg，1次/天。有明顯蛛網(wǎng)膜下腔積血或腦室出血者，術后即行腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流3～7 d；腦室出血伴意識障礙者，術后行腦室外引流，同時給予升高血壓、擴充血容量、稀釋血液等治療[2]。術后72 h內給予低分子肝素皮下注射，此后常規(guī)口服硫酸氫氯吡格雷(75 mg，1次/天，持續(xù)4周)及腸溶阿司匹林片(300 mg，1次/天，持續(xù)6個月)。

2 結果

2.1 手術情況 單純電解可脫式彈簧圈(guglielmi detachable coils，GDC)栓塞64例75個動脈瘤，球囊輔助彈簧圈栓塞2例2個動脈瘤，支架輔助彈簧圈栓塞58例64個動脈瘤，球囊及支架輔助彈簧圈栓塞1例1個動脈瘤，單純支架3例3個動脈瘤，重疊雙支架1例1個動脈瘤，Glub-ran膠栓塞1例1個動脈瘤，8例巨大動脈瘤中3例用彈簧圈閉塞載瘤動脈，5例用可脫性球囊閉塞載瘤動脈(表1)。栓塞程度為：完全致密栓塞(包括載瘤動脈閉塞者)57例(43.85%)，90%以上栓塞36例(27.69%)，其余均部分(70%～90%)栓塞36例(27.69%)。介入手術相關并發(fā)癥(表2)：6例術中動脈瘤破裂出血，3例1周內死亡，另3例經(jīng)進一步栓塞后止血成功后，未遺留明顯神經(jīng)功能障礙；視網(wǎng)膜中央動脈部分栓塞，致視野缺損1例，偏癱2例。SAH相關并發(fā)癥：腦血管痙攣2例，現(xiàn)腦積水4例，行腦室外引流術或腦室腹腔分流術；出院時格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale，GOS)評級[3]:死亡3例，植物生存0例，重度殘疾1例，輕度殘疾3例，恢復良好123例。

表1 血管內介入治療顱內動脈瘤的方法

表2 血管內栓塞治療顱內動脈瘤的并發(fā)癥

2.2 隨訪 對術后生存的患者經(jīng)3～48個月的臨床及影像隨訪(CTA、MRA、DSA)[4]，平均隨訪12個月，其中，失訪11例，隨訪率為91.5%，遠期隨訪(大于6個月)33例(27%)。119例隨訪患者的結果顯示，1例支架輔助彈簧圈栓塞術后11個月患者載瘤動脈重度狹窄，行血管成形術；5例動脈瘤復發(fā)，其中，1例為巨大未破裂動脈瘤，行支架輔助彈簧圈栓塞后3個月出現(xiàn)彈簧圈壓縮。其余4例為破裂動脈瘤(直徑均小于10 mm)行單純彈簧圈栓塞，2例分別于術后6、9個月發(fā)生再出血，影像學上均表現(xiàn)為瘤頸部明顯擴大，此2例予二次栓塞，另2例顯示瘤頸輕微增大，予密切觀察；其余伴有神經(jīng)功能缺失者均有不同程度的恢復，隨訪復查DSA示載瘤動脈暢通，動脈瘤均不顯影，也未發(fā)現(xiàn)支架塌陷、移位及彈簧圈脫落等。

3 討論

血管內栓塞治療顱內動脈瘤開展的初期，多數(shù)栓塞只用于動脈瘤的形態(tài)和部位不適合手術夾閉或臨床狀態(tài)較差的患者，對復雜、寬頸動脈瘤的栓塞治療更是一項挑戰(zhàn)。隨著栓塞技術，特別是支架技術的進步和應用，新型栓塞材料的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的不斷積累，血管內栓塞治療在適應證上幾乎能夠完全涵蓋，已成為顱內動脈瘤治療的主要方法之一，在一定程度上改變了神經(jīng)外科醫(yī)師手術夾閉治療動脈瘤的臨床實踐[5]。

3.1 血管內栓塞治療的時機 對于顱內動脈瘤不管何時發(fā)現(xiàn)均應積極治療，對于已破裂動脈瘤有些學者提出早期治療[6]，但是對于Ⅳ、Ⅴ級動脈瘤患者治療時機的選擇一直存在爭議。在本組病例中H-H分級0～Ⅰ級患者1周內栓塞治療，Ⅱ～Ⅲ級患者均為早期栓塞治療(SAH后3 d內治療)，Ⅳ～Ⅴ級患者在保守治療1～2周內行栓塞治療。遠期隨訪顯示整體恢復情況好，良好率高達94.6%，術后3周內病死率為2.3%，致殘率為3.0%，比文獻報道[7]低。3例死亡患者考慮與術前病情嚴重及術后并發(fā)癥有關。這些結果均提示，對于Ⅱ～Ⅲ級患者早期介入栓塞治療可顯著提高治療效果和改善患者預后，但對于Ⅳ～Ⅴ級患者的治療應根據(jù)患者病情的發(fā)展、出血、缺血及血管痙攣程度是否適于栓塞治療而區(qū)別對待。此外，本組病例中未破裂出血的患者占34.6%。目前，學術界對未破裂出血顱內動脈瘤患者的治療尚存在一些爭議。Juvela等[8]一項長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)未破裂出血顱內動脈瘤在10、20、30年的累積破裂出血率分別為10.5%、23.0%、30.1%，并且位于前交通動脈和直徑大于7 mm的動脈瘤更易發(fā)生破裂。該研究提示在臨床工作中應高度重視未破裂顱內動脈瘤的長期隨訪，并根據(jù)情況采取積極的治療措施。

3.2 一般動脈瘤的栓塞治療 顱內動脈瘤中較為常見的是瘤體/瘤頸最大直徑比小于1/3，瘤頸寬小于4 mm的囊狀動脈瘤，對于這類動脈瘤一般采用單純彈簧圈栓塞。本組64例(49.23%)75個動脈瘤，通過單純電解可脫式彈簧圈栓塞。其中2例患者術中出血，轉手術夾閉后因并發(fā)癥死亡。1例視網(wǎng)膜中央動脈栓塞致右眼失明，其余病例治療效果滿意，術后遠期隨訪恢復良好。說明此類動脈瘤經(jīng)單純電解可脫式彈簧圈栓塞即可達到滿意效果，如果栓塞術中不出現(xiàn)動脈瘤破裂，栓塞手術創(chuàng)傷明顯小于開顱手術。隨著新型栓塞材料的開發(fā)與應用，單純彈簧圈栓塞術對動脈瘤形狀的要求也在逐漸減少，對于某些形狀不規(guī)則和寬頸動脈瘤，目前，也可采用單純彈簧圈栓塞術。

3.3 復雜動脈瘤的栓塞治療 目前，單純應用彈簧圈栓塞寬頸、大型、巨大型和梭形動脈瘤這類復雜動脈瘤仍十分困難，主要通過球囊輔助、支架輔助技術以及載瘤動脈閉塞術等治療手段[8-9]。Fan等[10]報道，單純應用支架置入難以達到動脈瘤的完全栓塞，復發(fā)率較高，且支架易移位、狹窄。為防止彈簧圈逸出、提高動脈瘤腔的栓塞程度，目前，多采用支架輔助彈簧圈栓塞手段，支架對載瘤動脈血管起支撐作用，改變了動脈瘤內及供血血管的血流動力學，降低了載瘤動脈的血管痙攣及腦梗死的發(fā)生率，明顯降低了動脈瘤的復發(fā)率[11]。本研究顯示，與未置入支架比較，并未增加載瘤動脈狹窄的發(fā)生率和動脈瘤破裂的發(fā)生率。球囊輔助技術主要針對寬頸動脈瘤，可有效防止彈簧圈突入載瘤動脈，并且提高完全栓塞率[12]。載瘤動脈閉塞術是將生長動脈瘤的整條動脈犧牲掉，杜絕了動脈瘤破裂出血的發(fā)生[13]。

3.4 并發(fā)癥的處理 術中及術后發(fā)生的并發(fā)癥類型包括動脈瘤破裂出血、血管痙攣、血栓形成、神經(jīng)功能損害、腦積水等。手術方法及技巧均會導致動脈瘤破裂、血管痙攣，術中注意手術操作和危險因素，可避免增加動脈瘤破裂出血和血管痙攣的發(fā)生率[14]。動脈瘤栓塞過程中破裂出血是最嚴重的并發(fā)癥，可直接導致患者死亡，術中一旦出現(xiàn)，作者通常立即采用魚精蛋白中和肝素，并保持生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)完成動脈瘤腔的填塞，術畢立即行頭顱CT檢查，如有腦內血腫、腦疝表現(xiàn)者，行手術開顱清除血腫并去骨瓣減壓。若腦室積血或蛛網(wǎng)膜下腔出血者，采取腦室外引流術或腰池引流術持續(xù)引流血性腦脊液，降低顱內壓，減少后期出現(xiàn)腦積水的風險。術前判斷載瘤動脈側支循環(huán)代償情況，是載瘤動脈閉塞而無神經(jīng)功能缺失的關鍵[15]。術前常規(guī)應用尼莫地平等鈣通道阻滯劑，術中導管內注射罌粟堿，術后予升高血壓、擴充血容量、稀釋血液和持續(xù)腰大池外引流是有效緩解腦血管痙攣的重要手段。

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Clinical analysis of endovascular embolization in the treatment of 130 cases of intracranial aneurysms

WangHao,YangHuajiang,ZhangYihua,YangDonghong,XuMinhui△

(DepartmentofNeurosurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To evaluate the efficacy of endovascular embolization in intracranial aneurysm treatment.Methods We retrospectively analyzed 130 patients with different locations and types intracranial aneurysms treated by variety endovascular embolization.The postoperative and long-term follow up results was examined.Results 124 cases with 139 aneurysms was successfully embolized,1 case failed but clipping successfully.6 cases suffered from intraoperative bleeding,3 cases died,3 cases had a good recovery.The results of Glasgow Outcome Scale after operation:1 score 3 cases,2 score 0 case，3 score 1 case，4 score 3 cases，5 score 123 cases.119 cases(91%) were followed up for 3-48 months with an average of 12 months.33 cases(27%) achieved long-term follow-up(exceeded 6 months).During follow-up,1 case had severe stenosis of the parent artery and received angioplasty.The other cases didn′t see aneurysms in cerebral angiography and showed different degree of neurological function recovery.Conclusion According to the different intracranial aneurysm with endovascular treatment of corresponding intravascular can effectively improve the clinical treatment effect,reduce the risk of aneurysm rupture,improve the prognosis of the patients.

intracranial aneurysms;endovascular embolization;subarachnoid hemorrhage

王昊(1981-)，醫(yī)師，碩士，主要從事臨床腦血管疾病的研究?！?/p>

,Tel:(023)68757973;E-mail:minhuixu@yahoo.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.08.018

R543.5

A

1671-8348(2015)08-1066-03

2014-10-28

2014-12-10)