秦 鑫 秦 蕾

老年COPD患者VLP的臨床研究

秦 鑫 秦 蕾

目的 探討老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者心室晚電位(VLP)各項(xiàng)異常指標(biāo)的發(fā)生率及臨床意義。方法 500例老年COPD患者, 隨機(jī)分為心肌梗死組(186例)、復(fù)雜室性心律失常組(112例)與對(duì)照組(202例), 結(jié)合臨床各項(xiàng)相關(guān)資料, 進(jìn)行VLP結(jié)果分析。結(jié)果 心肌梗死組186例, VLP陽(yáng)性32例, 陽(yáng)性率17.2%。合并有復(fù)雜室性心律失常者82例, VLP陽(yáng)性21例, 陽(yáng)性率25.6%；而不伴有復(fù)雜室性心律失常者104例, VLP陽(yáng)性11例, 陽(yáng)性率10.6%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。復(fù)雜室性心律失常組112例, VLP陽(yáng)性34例, 陽(yáng)性率30.4%；對(duì)照組202例, VLP陽(yáng)性18例, 陽(yáng)性率8.9%, 兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。心肌梗死伴復(fù)雜室性心律失常組與對(duì)照組相比, 陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 但與復(fù)雜室性心律失常組相比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 VLP是種非創(chuàng)傷性檢查技術(shù), 可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重室性心律失常和心臟性猝死的發(fā)生, 尤其對(duì)老年COPD患者有重要臨床意義。

心室晚電位；心肌梗死；室性心律失常

心室晚電位(ventricular late potential, VLP)又稱遲電位,是指出現(xiàn)在QRS終末部、ST段內(nèi)的一種高頻、低振幅、多形性的心電活動(dòng), 它實(shí)際上是在心室某部小塊心肌內(nèi), 延遲發(fā)生的心電碎電位在體表上的反應(yīng)。臨床試驗(yàn)證明, 在病變部位用心肌電極或心外膜電極直接記錄的碎電位, 與體表信號(hào)平均心電圖所記錄的心室晚電位在起源和發(fā)生時(shí)間上是一致的, 心室晚電位對(duì)室性心律失常的發(fā)生機(jī)制, 評(píng)估心肌梗死患者的預(yù)后, 以及預(yù)測(cè)心臟性猝死等方面具有重要價(jià)值［1］。迄今為止, 國(guó)內(nèi)關(guān)于老年COPD患者心室晚電位的臨床觀察分析鮮有報(bào)道, 現(xiàn)將本院2013年2月～2014年5月收治的500例70歲以上老年COPD患者檢查心室晚電位的結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年2月～2014年5月收治的500例老年COPD患者, 隨機(jī)分為三組：心肌梗死組：均為陳舊性心肌梗死, 共186例, 男108例, 女78例, 年齡70～93歲, 平均年齡(81.5±8.1)歲, 伴有 LOWNⅢ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上室性心律失常82例；復(fù)雜室性心律失常組：共112例, 男82例, 女30例, 年齡70～90歲, 平均年齡(80.0±6.1)歲。均有LOWNⅢ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上室性心律失常。無(wú)心肌梗死病史。復(fù)雜室性心律失常為24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查所證實(shí)；對(duì)照組：共202例, 男148例, 女54例, 年齡70～91歲, 平均年齡(81.0±6.1)歲。經(jīng)常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖及病史記載, 無(wú)復(fù)雜室性心律失常及心肌梗死病史。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 心室晚電位測(cè)定所用儀器使用美國(guó)MAC-15型及MAC-5000型多功能心電綜合檢查儀心室晚電位分析系統(tǒng)。在患者安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢測(cè), 采用信號(hào)疊加及雙向?yàn)V波技術(shù), 有特制軟件由微電腦自動(dòng)計(jì)算程序測(cè)定并顯示下列參數(shù)：①標(biāo)準(zhǔn)QRS時(shí)間(ms)；②總的QRS時(shí)間(ms)；③QRS終末部分振幅低于40 μV的時(shí)限(ms)； ④QRS最后40 ms的振幅(μV)； ⑤基礎(chǔ)噪音的振幅(μV)；⑥所疊加的竇性心動(dòng)周期數(shù), 同時(shí)目測(cè)校正。根據(jù) Frank的 X、Y、Z雙極導(dǎo)聯(lián)連接電極, 先輸入6～12個(gè)正常的心電信息組成辨識(shí)模板, 每個(gè)導(dǎo)聯(lián)疊加大約150～250個(gè)以上的搏動(dòng), 濾波范圍40～250 Hz, 基礎(chǔ)噪音控制在1.2 μV以下范圍內(nèi)。經(jīng)過(guò)放大、疊加和濾波,經(jīng)微機(jī)處理、自動(dòng)分析、打印結(jié)果。

1.3 VLP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列指標(biāo)2項(xiàng)或以上指標(biāo)不正常者為VLP陽(yáng)性：濾波后總的QRS波間期時(shí)限≥120 ms, 時(shí)限越延長(zhǎng)越具有臨床意義；②濾波后 QRS終末部振幅低于40 μV間期以下低振幅信號(hào)持續(xù)時(shí)間≥40 ms；③濾波后總的QRS波時(shí)限終末部位40 ms內(nèi)的平方根電壓振幅≤25 μV。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

心肌梗死組186例, VLP陽(yáng)性者為32例, 陽(yáng)性率17.2%,伴有復(fù)雜室性心律失常者82例, VLP陽(yáng)性21例, 陽(yáng)性率25.6%；而不伴有復(fù)雜室性心律失常者104例, VLP陽(yáng)性11例,陽(yáng)性率10.6%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.779, P＜0.01)。復(fù)雜室性心律失常組112例, VLP陽(yáng)性34例, 陽(yáng)性率30.4%；對(duì)照組202例, 陽(yáng)性18例, 陽(yáng)性率8.9%, 兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.983, P＜0.01)。心肌梗死伴復(fù)雜室性心律失常組與對(duì)照組相比, 陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.729, P＜0.01)。但與復(fù)雜室性心律失常組相比, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.525, P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組陽(yáng)性率比較(n, %)

3 討論

VLP是一種高頻低振幅的碎裂電位, 它由傳導(dǎo)延緩的病變心肌產(chǎn)生。在心肌任何部位, 只要存在不穩(wěn)定的電信息,就會(huì)延遲出現(xiàn)晚電位, 在QRS波群之外, 在舒張期的任何時(shí)相, 可呈孤立的電波, 心室晚電位是這種延遲電活動(dòng)或連續(xù)雜亂的碎電位在體表上的反應(yīng)［2］。其產(chǎn)生機(jī)制, 在急性缺血壞死期, 是心肌延遲除極；在心肌梗死的后期, 隨著心肌愈合和纖維化, 存活心肌纖維分隔成不同的緩慢傳導(dǎo)區(qū), 心室晚電位即起自此緩慢傳導(dǎo)區(qū)域。由于這些電活動(dòng)大多發(fā)生于ST段內(nèi), 故稱為“晚電位”, 它們是具有高頻低振幅的多形性尖波, 是產(chǎn)生折返的場(chǎng)所［3］。

心肌梗死患者VLP陽(yáng)性是預(yù)測(cè)折返性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的一個(gè)可靠指標(biāo), 臨床和實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)了折返在室性節(jié)律異常中的作用, 單向阻滯與緩慢傳導(dǎo)是折返發(fā)生的必要條件。心肌梗死患者VLP陽(yáng)性者中約1/3發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速,尤其老年COPD患者心肌梗死并發(fā)癥和死亡率均明顯偏高。其敏感性為52%～64%, 特異性78%～91%, 準(zhǔn)確性55%～89%,提示VLP對(duì)判斷心肌梗死后發(fā)生心律失常事件具有重要價(jià)值［4］。本研究對(duì)老年心肌梗死患者VLP的檢測(cè)結(jié)果顯示：急性心肌梗死患者VLP陽(yáng)性率較高, 占16.6%～55.0%, 特別是伴有復(fù)雜室性心律失?；颊遃LP陽(yáng)性率高達(dá) 50%, 而不伴有復(fù)雜室性心律失?；颊叩腣LP陽(yáng)性率僅為3.45% , 差異非常顯著。陳舊性心肌梗死OMI的陽(yáng)性率7.7%～42.4%。與對(duì)照組的VLP陽(yáng)性率, 結(jié)果差異均有顯著性。檢出率較高的原因可能與本組病例年齡偏大、病程較長(zhǎng)、冠狀動(dòng)脈受損較重有一定的相關(guān)性。隨著人口的老齡化, 高齡患心肌梗死的患者也相應(yīng)增多。

高血壓病患者由于長(zhǎng)期心臟負(fù)荷過(guò)重, 同時(shí)在某些神經(jīng)激素和某些活性物質(zhì)的影響下, 導(dǎo)致左室肥厚, 可記錄到心室晚電位。所以, 盡管尚未發(fā)現(xiàn)有室性心動(dòng)過(guò)速等惡性心律失常, 其心室晚電位的陽(yáng)性率明顯升高。心室晚電位陽(yáng)性提示心室內(nèi)延緩區(qū)有潛在折返徑路, 在一定條件下可能產(chǎn)生惡性心律失常［5］。糖尿病患者有心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性高于普通人, 導(dǎo)致心肌不同步除極和緩慢傳導(dǎo), 引起室性早搏和心室晚電位陽(yáng)性產(chǎn)生。因此老年糖尿病心肌梗死患者合并心律失常, 應(yīng)提早應(yīng)用抗心律失常藥物并做心室晚電位檢查［6］。患有常見(jiàn)病、多發(fā)病的老年人, 心室晚電位陽(yáng)性率高于常規(guī)十二導(dǎo)心電圖, 由于受到多樣生理學(xué)、藥理學(xué)的狀態(tài)影響,經(jīng)皮冠脈介入, 冠脈旁路外科治療, 抗心律失常、抗血栓形成、他汀類藥物治療也會(huì)影響心室晚電位。

總之, VLP是種非創(chuàng)傷性檢查技術(shù), 可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重室性心律失常和心臟性猝死的發(fā)生, 尤其對(duì)老年COPD患者有重要臨床意義, 體表VLP測(cè)試, 方法簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng), 重復(fù)性強(qiáng), 具有較高的實(shí)用價(jià)值。對(duì)老年患者應(yīng)常規(guī)做VLP檢查, 并定期復(fù)查隨訪, 進(jìn)行系列對(duì)比, 觀察各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況, 以利間接了解病變的變化趨勢(shì), 有助于患者治療, 減少心肌梗死、心律失常等疾病發(fā)生的可能性。

［1］ 范學(xué)普, 徐俊艷, 孫建標(biāo).心室晚電位的臨床應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2011, 5(19):42-43.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2010, 38(8):675-690.

［3］ 趙文淑, 張涓, 張麟, 等.不同時(shí)期急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)分析.中國(guó)綜合臨床, 2010, 26(11):1145-1147.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南.中華心血管病雜志, 2007, 35(4):295-304.

［5］ Yodogawa K, Seino Y, Ohara T, et al.Hypertension and arrhythmia: Blood pressure control and beyond.Europace, 2011, 4(2):175-182.

［6］ 李錦玉, 黃波, 馬晶, 等.心肌梗死合并糖尿病患者QT間期和QT離散度的改變及不同治療方法對(duì)其的影響.中國(guó)綜合臨床, 2009, 25(7):706-709.

Clinical research of VLP in senile COPD patients

QIN Xin, QIN Lei.Department of Respiratory Medicine, The Second Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

Objective To investigate the incidence and clinical significance of abnormal indexes of ventricular late potential (VLP) in senile patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD).Methods A total of 500 senile COPD patients were randomly divided into myocardial infarction group (n=186), complex ventricular arrhythmias group (n=112), and control group (n=202).Analysis of VLP results were made with related clinical data.Results In the 186 cases of myocardial infarction group, there were 32 cases with positive VLP, and the positive rate was 17.2%.In 82 cases complicated with complex ventricular arrhythmias, there were 21 cases with positive VLP, and the positive rate was 25.6%.Among 104 cases without complex ventricular arrhythmias, there were 11 cases with positive VLP, and the positive rate was 10.6%.The difference had statistical significance (P＜0.01).In the 112 cases of complex ventricular arrhythmias group, there were 34 cases with positive VLP, and the positive rate was 30.4%.In the control group with 202 cases, there were 18 cases with positive VLP, and the positive rate was 8.9%.The difference between the two groups had statistical significance (P＜0.01).The comparison of positive rate between myocardial infarction complicated with complex ventricular arrhythmias group and control group showed statistical significance (P＜0.01), but the difference with complex ventricular arrhythmias was not statistically significance (P＞0.05).Conclusion VLP is a non-traumatic inspection technique, that can predict the occurrence of severe ventricular arrhythmias and sudden cardiac death.It provides important clinical value to senile COPD patients.

Ventricular late potential; Myocardial infarction; Ventricular arrhythmias

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.008

2014-11-25］

030001 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科(秦鑫)；北京老年醫(yī)院胸外科(秦蕾)