周旭萍 何榮海 全 紅 鐘義春 周 櫻 王劍梅 涂湘華

·論著·

2型糖尿病合并胃食管反流病老年患者的臨床特征分析

周旭萍 何榮海 全 紅 鐘義春 周 櫻 王劍梅 涂湘華

目的 探討2型糖尿病(T2DM)合并胃食管反流病(GERD)老年患者的臨床特點(diǎn), 為臨床診斷、治療提供幫助。方法 221例T2DM合并GERD患者分為老年組105例與中青年組116例, 胃鏡檢查, 并填寫胃食管反流相關(guān)癥狀問卷調(diào)查表, 對比分析兩組患者食管裂孔疝(HH)和食管炎(RE)的發(fā)生率及臨床癥狀情況。結(jié)果 與中青年組相比, 老年組重度食管炎(C級+D級)比例高(37%), HH發(fā)生率高(26%)；典型的反酸、燒心、噯氣癥狀輕, 不典型癥狀發(fā)生率高；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 T2DM合并GERD老年患者典型反流癥狀較少見, 而不典型癥狀較多見, 且易發(fā)生重度食管炎、食管裂孔疝, 臨床應(yīng)予以重視。

2型糖尿??；胃食管反流?。焕夏耆?；臨床特征

隨著年齡增長, 老年人生理功能下降, 食管下括約肌功能減弱及食管酸清除能力下降等因素, 易發(fā)生胃食管反流病(gastroesophagealreflux disease, GERD), 臨床上常表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后疼痛等癥狀, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病患者常合并胃、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙, 文獻(xiàn)報(bào)道70%老年糖尿病患者伴有一定程度的胃腸動(dòng)力障礙［1］。其發(fā)病機(jī)制、診斷和治療都是關(guān)注熱點(diǎn), 有待進(jìn)一步探討。現(xiàn)將2型糖尿病合并胃食管反流病老年患者的臨床特點(diǎn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年5月～2013年10月來本院和韶關(guān)市鐵路醫(yī)院的T2DM合并GERD, 經(jīng)胃鏡檢查確診食管炎的患者221例作為研究對象, 按年齡不同分為兩組, 老年組105例, 男59例, 女46例, 年齡60～86歲, 平均年齡(69.79±6.56)歲；中青年組116例, 男62例, 女54例, 年齡20～59歲, 平均年齡(41.89±7.29)歲。兩組性別比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 沿用1999年WHO提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有糖尿病的癥狀, 任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖濃度(RPG)≥11.1 mmol/L。②空腹靜脈血漿葡萄糖濃度(FPG)≥7.0 mmol/L。③在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)服75 g葡萄糖后2 h靜脈血漿葡萄糖濃度(2 h PG)≥11.1 mmol/L。以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中, 只要有1項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)并在隨后的1 d再選擇上述項(xiàng)中的任何一項(xiàng)重復(fù)檢查也符合標(biāo)準(zhǔn)者, 即可診斷為糖尿病。本課題入選的患者經(jīng)檢測空腹胰島素和C肽濃度、抗胰島細(xì)胞抗體、抗胰島素抗體和谷氨酸脫羧酶抗體, 排除1型糖尿病。

1.2.2 GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 反流癥狀 (反酸、 反胃、 噯氣、燒心)典型, 臨床上可以考慮GRED的診斷。如符合以下條件, 可以確診GRED, 即：有反流癥狀 (反酸、 反胃、 噯氣、燒心), 內(nèi)鏡檢查顯示累及遠(yuǎn)端的食管炎, 但無十二指腸球部潰瘍、 幽門梗阻、 嘔吐等引起繼發(fā)性反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)的病因, 為內(nèi)鏡陽性的反流患者。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有反酸、燒心、胸骨后疼痛等GERD相關(guān)癥狀。②診斷2型糖尿病患者。③行胃鏡檢查確診的反流性食管炎。④患者及其家屬對本次研究均知情, 并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)。②因誤食造成的化學(xué)性、物理性食管炎、霉菌性食管炎等。③排除功能性燒心、功能性胸痛、功能性吞咽困難、癔球癥、功能性消化不良以及腸易激綜合征等。④排除可能解釋癥狀的器質(zhì)性疾病, 如消化性潰瘍、胃腸道腫瘤、腹部大手術(shù)史及嚴(yán)重的心、肺疾病。⑤其他：有報(bào)警癥狀、藥物影響等。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床癥狀 觀察每例患者是否出現(xiàn)燒心、反酸、噯氣、胸痛、上腹部不適、吞咽困難、咳嗽等癥狀, 統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率。1.4.2 GERD癥狀積分［2］參照胃食管反流病問卷調(diào)查表,對患者過去7 d中的癥狀進(jìn)行詢問：①陽性癥狀(燒心、反流)發(fā)作頻率0、1、2～3、4～7 d, 分別記為0、1、2、3分,最高得分6分。②陰性癥狀(上腹痛、惡心)發(fā)作頻率0、1、2～3、4～7 d, 分別記為3、2、1、0分, 最高得分6分。③陽性影響：燒心和反流影響夜間睡眠的頻率、額外服藥頻率0、1、2～3、4～7 d, 分別記為0、1、2、3分。

1.4.3 食管黏膜損傷程度 內(nèi)鏡檢查食管黏膜損傷的程度,按照1994年洛杉磯世界胃腸病大會(huì)食管炎的分級標(biāo)準(zhǔn)［3］：A級為≥1個(gè)食管黏膜損傷, 長度＜5 mm。B級為≥1個(gè)黏膜損傷, 長度＞5 mm, 沒有融合性病灶。C級為多個(gè)食管黏膜損傷有融合, 但少于食管周徑的75%。D級為黏膜損傷相互融合, 至少侵犯食管周徑的75%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀的比較 老年組典型反流癥狀燒心、反酸、噯氣發(fā)生率明顯低于中青年組, 但胸痛、上腹部不適、吞咽困難、咳嗽不典型癥狀明顯高于中青年組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者GERD癥狀積分比較 GERD癥狀積分高反映反流癥狀明顯, 積分低說明反流癥狀輕。從兩組GERD癥狀積分的分布來看, 老年組0～2分16例、3～5分27例、6～8分36例, 均較中青年組高, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。而中青年組9～11分54例、12～15分32例, 分別高于老年組14例和12例, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。老年組＞8分的總數(shù)占25%(26例), 明顯低于中青年組74%(86例), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=53.76, P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組患者胃鏡下食管黏膜損傷程度比較 胃鏡下觀察兩組食管黏膜損傷的程度, 兩組中輕度(A+B)較多, 中青年組A級比例大占71例, 輕度達(dá)99例, 明顯高于老年組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。老年組重度(C+D)為39例, 食管裂孔疝27例, 較中青年組明顯增多, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表1 兩組患者臨床癥狀比較［n (%)］

表2 兩組患者GERD癥狀積分比較［n (%)］

表3 兩組患者胃鏡下表現(xiàn)的比較［n (%)］

3 討論

由于生活方式的改變和人口的老齡化, 糖尿病患者越來越多, 糖尿病合并胃食管反流病的患病率有上升趨勢, 有研究報(bào)道［4］GERD在糖尿病患者中發(fā)病率為14.2%, 老年糖尿病中GERD患病率為16.9%。糖尿病合并胃食管反流病的發(fā)病機(jī)理可能與以下因素有關(guān)［4-6］：①糖尿病患者自主神經(jīng)病變可影響食管蠕動(dòng)及胃排空。②糖尿病微血管病變導(dǎo)致的局部缺血、神經(jīng)營養(yǎng)障礙, 可使平滑肌細(xì)胞變性, 影響平滑肌的正常舒縮功能。③高血糖可使胃腸激素分泌失調(diào), 從而導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年組T2DM合并GERD患者重度食管炎多達(dá)37%, 食管裂孔疝的病例數(shù)達(dá)到26%, 明顯高于中青年組。符合老年人食管動(dòng)力障礙程度隨著年齡增長而加重這一規(guī)律, 與文獻(xiàn)［7-9］報(bào)道中隨著年齡增長老年人食管動(dòng)力障礙程度、食管炎的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨之增加相符。

本文表1結(jié)果可以看出, 老年組典型反流癥狀燒心、反酸、噯氣發(fā)生率明顯低于中青年組, 但胸痛、上腹部不適、吞咽困難、咳嗽等不典型癥狀明顯高于中青年組。GERD癥狀積分中, 積分高反流癥狀明顯, 積分低反流癥狀輕, 表2中的老年組＞8分的總數(shù)占25%(26例), 明顯低于中青年組74%(86例), 也與表1結(jié)果相同。雖然本課題中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)咳嗽, 但未發(fā)現(xiàn)呼吸困難, 與鄧紅霞等［10］報(bào)道的老年GERD患者以咳嗽、呼吸困難等為首發(fā)癥狀不同, 但也反映了老年GERD患者臨床診斷困難, 易出現(xiàn)誤診、漏診這一現(xiàn)象。

綜上所述, T2DM合并GERD老年組患者臨床多出現(xiàn)胸痛、上腹部不適、吞咽困難、咳嗽等不典型癥狀；更易發(fā)生嚴(yán)重的食管炎, 甚至出現(xiàn)食管惡變、出血、食管狹窄和食管裂孔疝。其機(jī)理不明, 可能與糖尿病自主神經(jīng)病變使食管原發(fā)蠕動(dòng)缺失或減弱, 食管排空顯著延遲, 進(jìn)而降低食管清除作用有關(guān)。這些可能是導(dǎo)致老年T2DM合并GERD患者食管炎程度重的因素。因此臨床上應(yīng)重視老年糖尿病合并胃食管反流病患者的不典型癥狀, 防止發(fā)生重度食管炎、食管裂孔疝。

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Clinical characteristics analysis of senile patients with type 2 diabetes mellitus complicated with gastroesophageal reflux disease

ZHOU Xu-ping, HE Rong-hai, QUAN Hong, et al.Department of Internal Medicine, Guangdong Shaoguan City Affiliated Hospital of Shaoguan College School of Medicine, Shaoguan 512026, China

Objective To investigate the clinical characteristics of senile patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) complicated with gastroesophageal reflux disease (GERD), in order to provide help for clinical diagnosis and treatment.Methods A total of 221 patients with T2DM and GERD were divided into senile group with 105 cases and young and middle-aged group with 116 cases.They received gastroscope examination and questionnaire survey about GERD associated symptoms.Comparison and analysis were made on incidences of hiatus hernia (HH) and reflux esophagitis (RE), and clinical symptoms.Results Compared with the young and middle-aged group, the senile group had higher proportion of severe RE (grade C+D) (37%), incidence of HH (26%) and atypical symptoms, and lower symptoms of regurgitation, heartburn and belching.The difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Senile patients with T2DM and GERD have few typical symptoms but frequent atypical symptoms.Severe reflux esophagitis and hiatus hernia are common in these patients, and they should be given attention in clinic.

Type 2 diabetes mellitus; Gastroesophageal reflux disease; Old people; Clinical characteristics

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.001

2014-11-27］

韶關(guān)市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：2012CX/K136)

512026 廣東省韶關(guān)市韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科(周旭萍 周櫻 王劍梅 涂湘華)；韶關(guān)市職業(yè)病防治院內(nèi)科(何榮海)；韶關(guān)市鐵路醫(yī)院內(nèi)科(全紅 鐘義春)

周旭萍