劉秀姣 米晶晶 許雨洲

低溫等離子消融治療難治性鼻出血68例臨床分析

劉秀姣 米晶晶 許雨洲

目的 分析低溫等離子消融治療難治性鼻出血的療效。方法 回顧分析本院68例難治性鼻出血的病例, 經鼻內窺鏡下低溫等離子消融止血的臨床資料。結果 68例患者中下鼻道頂部及后端出血34例, 嗅裂及鼻中隔18例, 中鼻道及中鼻甲15例, 鉤突1例, 均行鼻內窺鏡下低溫等離子消融止血, 1次治愈67例(98.5%), 2次治愈1例(1.5%)。隨訪3個月無復發(fā), 1次治愈率98.5%。結論 鼻內窺鏡下找出血部位并低溫等離子消融治療, 療效確切、患者痛苦小, 值得臨床推廣應用。

鼻出血；鼻內窺鏡；低溫消融

難治性鼻出血即經傳統(tǒng)局部壓迫、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑等方法均無法控制的鼻出血, 屬于鼻出血中的急重癥, 其特點是出血部位隱蔽、來勢兇猛、出血量大, 如不及時處理可造成貧血甚至失血性休克等。近年來, 在鼻內窺鏡下明確出血部位并治療成為一種常用方法［1,2］。2010年10月～2013年10月本科住院的難治性鼻出血患者, 給予鼻內窺鏡下低溫等離子消融止血, 效果滿意, 現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月～2013年10月本科住院的68例難治性鼻出血患者均為住院病例, 其中男45例, 女23例,年齡20～81歲, 平均年齡58.8歲, 均為單側出血, 40例(58.8%)伴有高血壓或糖尿病史, 排除血液病及惡性腫瘤。

1.2 治療方法 鼻內窺鏡檢查使用0°或30°鼻窺鏡, 止血治療使用低溫等離子消融, 同時配合使用吸引器。低溫等離子消融系統(tǒng)為美國杰西公司生產的CO2ablation system 系統(tǒng)治療儀, 組織間電解質為生理鹽水, 主機能量設定為6 W。麻醉采取局部麻醉加強化, 年齡＞55歲者手術中給予心電監(jiān)護, 患者取仰臥位, 常規(guī)消毒、包頭、鋪巾, 鼻內窺下用吸引器清除鼻腔內血凝塊, 判斷出血大概位置, 接著用1%丁卡因液加適量腎上腺素注射液紗條填至可疑出血部位收縮鼻腔黏膜, 仔細查找出血部位, 0°鏡按照鼻中隔、嗅裂、中鼻甲、下鼻甲、下鼻道等順序檢查, 必要時選用30°鏡檢查, 檢查中鼻道時可沿中鼻甲內移。檢查下鼻道時可將下鼻甲內移,探查到活動性出血部位時, 加以局部浸潤麻醉, 用低溫等離子刀頭對出血處周圍2～3 mm處做間斷環(huán)形消融, 隨后消融出血點封閉血管, 至出血停止、局部黏膜顏色變白即可, 如果鼻出血患者同時若伴有高血壓、糖尿病, 手術前后應積極控制血壓及血糖, 以利于鼻出血的治療。隨訪3個月, 無出血為治愈。

2 結果

68例患者中下鼻道頂部及后端出血34例, 嗅裂及鼻中隔18例, 中鼻道及中鼻甲15例, 鉤突1例, 均行鼻內窺鏡下低溫等離子消融止血, 1次治愈67例(98.5%), 2次治愈1例(1.5%)。隨訪3個月無復發(fā), 1次治愈率98.5%。見表1。

表1 68例患者分類及治愈情況［n, n(%)］

3 討論

鼻出血是耳鼻咽喉科最常見的急癥, 多數在前鼻鏡下即可發(fā)現出血點, 止血較容易, 但部分患者出血部位隱蔽, 出血點查找困難而較難止［3,4］, 明確出血部位并及時有效止血是鼻出血治療成功的關鍵［5］, 本科收治的鼻出血主要出血位置為中、下鼻道出血。分析其原因為中下、鼻道多是直角彎曲狀, 受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯且血管在彎曲部位承受壓力較大［6,7］。

對于難治性鼻出血的定位應在鼻內窺鏡下進行, 鼻內窺鏡檢查出血位置時, 鼻出血可能處于出血期或間歇期。若在出血期, 可據血流方向判斷出血大致位置。要重點檢查以下位置：①下鼻道頂部, 可觀察到吸除鼻腔積血后, 下鼻甲以上位置無新鮮血液, 而血液不斷的自下鼻道側壁流向鼻底,將下鼻甲向內移, 多可在下鼻道頂部中后1/3交界區(qū)域觀察到出血部位。②嗅裂鼻中隔部：可觀察到血流呈瀑布狀于中鼻甲與中隔間流下后方, 將中鼻甲向外移位, 即可見鼻中隔前上部的出血點。③中鼻道后下部：檢查后鼻孔處可見血液流向鼻咽部, 與此同時下鼻道后部多有積血, 吸凈中鼻道積血, 即可查出出血點。若在間歇期, 可據紗條沾血情況,綜合考慮患者年齡等因素, 仔細檢查以上易出血位置, 間歇期出血點多為白色粟粒狀凸起, 用吸引管輕吸之即可引起再次出血。出血位置明確后, 用低溫等離子刀頭對出血處周圍2～3 mm做間斷環(huán)形消融, 隨后消融出血點封閉血管, 至出血停止, 局部黏膜顏色變白即可, 術后鼻腔無需填塞。

本科用上述辦法治療鼻出血的方法簡便 , 對周圍組織損傷極小、易操作。在鼻內窺鏡下治療視野清晰 , 有利于準確操作, 還可以分部位多點進行, 可據出血量大小確定治療時間, 保證治療效果。術后不需行鼻腔填塞, 減少了對鼻腔黏膜的損傷, 亦減少了鼻腔填塞及術后換藥的麻煩及痛苦, 縮短了住院時間, 患者易于接受, 值得臨床推廣應用。

［1］ 趙春紅, 李玉杰.全麻下鼻內鏡治療老年頑固性鼻出血的臨床觀察.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2013, 19(1):76-77.

［2］ 孟粹達, 朱東東, 高鴿, 等.隱蔽性鼻出血的臨床分析.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2010, 17(2):85-87.

［3］ 楊大章, 程靖宇, 韓軍.難治性鼻出血的出血部位及治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2005, 40(5):360-362.

［4］ 李長清, 黃忠會, 張友驥, 等.隱蔽難治性鼻出血診療策略.中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2008, 15(10):589-590.

［5］ 駱云珍, 錢林榮.鼻出血首次鼻內鏡止血失敗原因分析.中國內鏡雜志, 2009, 15(3):334-335.

［6］ 謝宏武, 包小慶, 陳玉贊, 等.隱蔽鼻出血的再認識與治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2006, 41(4):305-306.

［7］ 彭大才, 李振強, 楊偉斌, 等.蝶腭孔、翼管前口的應用解剖及臨床意義.局解手術學雜志, 2004, 13(5):292-294.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.090

2014-11-06］

454000 焦作市五官醫(yī)院耳鼻咽喉科

劉秀姣