陳淼儉 全守堯 蔡榮輝 林浙龍

替代組織擴(kuò)大甲床面積治療甲床不育基質(zhì)缺損的研究

陳淼儉 全守堯 蔡榮輝 林浙龍

目的 觀察替代組織擴(kuò)大甲床面積治療甲床不育基質(zhì)缺損的臨床療效。方法 112例136指甲床缺損≥5 mm, 甲床近端生發(fā)層殘留≥1/4的患者, 急診行筋膜皮瓣、脂肪組織、真皮下血管網(wǎng)皮瓣等不同組織替代甲床不育基質(zhì)的缺損面積, 減少甲床缺損。待創(chuàng)面瘢痕愈合后, 對(duì)63例(71指)甲床不育基質(zhì)缺損的患者進(jìn)行隨訪, 觀察甲床恢復(fù)情況。結(jié)果 本研究隨訪63例71指甲床不育基質(zhì)缺損恢復(fù)中優(yōu)46指, 良16指, 差9指, 優(yōu)良率達(dá)87.3%。結(jié)論 應(yīng)用替代組織擴(kuò)大甲床面積在甲床不育基質(zhì)缺損修復(fù)中, 方法簡(jiǎn)單, 療效滿意, 是修復(fù)甲床不育基質(zhì)缺損的理想方法。

替代組織；擴(kuò)大甲床面積；甲床不育基質(zhì)缺損；修復(fù)外科

甲床不育基質(zhì)損傷在急診手外傷中是十分常見(jiàn)的一類(lèi)損傷, 多伴有指端及側(cè)方軟組織及指骨損傷。過(guò)往常采用的方法有切除殘留甲床、殘端修整、皮瓣修復(fù)、游離斷層甲床或全層甲床移植, 但均對(duì)患指的長(zhǎng)度及美觀有一定的影響, 給患者帶來(lái)一定的心理影響。利用小面積甲床瘢痕愈合, 使指甲生長(zhǎng)后不留畸形及無(wú)明顯功能障礙是目前研究的熱點(diǎn), 選取本院2010年1月～2014年8月收治的112例136指甲床缺損≥5 mm, 甲床近端生發(fā)層殘留≥1/4的患者, 急診行筋膜皮瓣、脂肪組織、真皮下血管網(wǎng)皮瓣等不同組織替代甲床不育基質(zhì)的缺損面積, 減少甲床缺損。待創(chuàng)面瘢痕愈合后,對(duì)63例(71指)甲床不育基質(zhì)缺損的患者進(jìn)行隨訪, 觀察甲床恢復(fù)情況, 發(fā)現(xiàn)甲床均可獲得不同程度擴(kuò)大及延長(zhǎng), 而且指甲外觀較滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究63例患者共71指, 其中男42例49指, 女21例22指。年齡18～54歲, 平均年齡29.35歲。包括左手37例41指, 右手26例30指。其中拇指25指, 食指21指, 中指19指, 無(wú)名指4指, 小指2指。采用同指指背、側(cè)方筋膜皮瓣修復(fù)19指, 鄰指翻轉(zhuǎn)帶蒂皮瓣修復(fù)6指, 同指指背筋膜帶脂肪組織修復(fù)的17指, 腹部及其他部位真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)29指。

1.2 手術(shù)方法 傷指根部局部麻醉或上肢臂叢麻醉后, 患者取平臥位, 手指根部環(huán)扎橡皮止血帶, 仔細(xì)清除污染壞死組織, 殘存甲床組織盡量保留。單純甲床缺損, 可選擇指腹或側(cè)方小面積筋膜瓣覆蓋缺損區(qū)；甲床及指端側(cè)方缺損, 行同指背筋膜帶脂肪組織皮瓣修復(fù)；指端橫斷缺損, 行真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)。根據(jù)指端及甲床缺損的程度選擇筋膜皮瓣、同指指背筋膜帶脂肪組織或真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)指端缺損, 利用上述組織替代修復(fù)甲床的不育基質(zhì)的缺損面積,盡可能減少甲床不育基質(zhì)的缺損面積。術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～3 d, 術(shù)后2周拆線, 待創(chuàng)面瘢痕愈合后, 隨訪4～9個(gè)月, 觀察患者指甲生長(zhǎng)情況。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［1］療效評(píng)定的內(nèi)容：①外形(與健側(cè)對(duì)比)是否光滑平整, 有無(wú)縱棘、嵌甲、裂甲等；②甲上皮有無(wú)粘連和切跡；③甲體附著力；④有無(wú)感覺(jué)過(guò)敏、疼痛癥狀。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：上述4條均達(dá)到或幾乎達(dá)到要求；良：基本達(dá)到要求或1～2條次要內(nèi)容為達(dá)到要求；差：未達(dá)到評(píng)價(jià)要求。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

63例71指甲床不育基質(zhì)缺損恢復(fù)中優(yōu)46指, 良16指,差9指, 優(yōu)良率達(dá)87.3%。甲床損傷修復(fù)療效評(píng)估情況。見(jiàn)表1。

表1 甲床損傷修復(fù)療效評(píng)估情況(n, %)

3 討論

3.1 指甲的功能包括保護(hù)指端, 使指端有較好的握持功能；對(duì)指腹的壓力形成反作用力, 增加指腹的感覺(jué)強(qiáng)度；輔助手指完成精細(xì)動(dòng)作；手指美觀的修飾作用［2］。甲床位于指甲下方, 由未角化的表皮和真皮合成, 在甲根和甲弧影下方的生發(fā)基質(zhì)層很厚, 其表面細(xì)胞不斷繁殖、角化、肥厚加入半透明的甲, 此區(qū)為指甲的生長(zhǎng)區(qū), 損傷后可導(dǎo)致指甲的缺失。其余部分為甲床不育基質(zhì), 是甲生長(zhǎng)前移的滑面和附著面［3］。不育基質(zhì)也稱(chēng)為模板區(qū), 與甲體緊密相貼, 提供指甲向遠(yuǎn)端生長(zhǎng)的軌道, 起指甲鑄型的作用［4］。因此, 恢復(fù)甲床不育基質(zhì)的外形是指甲良好生長(zhǎng)的前提。

3.2 甲床缺損后末節(jié)指骨背側(cè)外露, 游離植皮經(jīng)常難以成活, 且甲床組織缺乏彈性, 也無(wú)法進(jìn)行直接縫合；甲床移植需取自體甲床, 不僅造成傷指的增加而且成功率較低；甲床缺損直徑＜5 mm, 經(jīng)過(guò)清潔傷口包扎換藥, 待肉芽生長(zhǎng), 最后瘢痕愈合, 指甲生長(zhǎng)后往往不留畸形或功能障礙；甲床缺損較多, 若直接縫合傷口, 必將截除末節(jié)指骨或遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu), 造成患指的縮短及功能障礙；皮瓣移植保留殘留甲床,雖然保留手指長(zhǎng)度, 但存在鉤形指甲或指甲過(guò)短或指甲凹凸不平；將殘留甲床、甲基質(zhì)及部分上甲皮切除, 避免殘甲再生,雖然保持了手指的長(zhǎng)度和功能, 但缺少指甲, 外形和功能存在都有一定的缺陷［5］。

3.3 指甲床缺損≥5 mm, 甲床近端生發(fā)層殘留≥1/4的患者行筋膜皮瓣、脂肪組織、真皮下血管網(wǎng)皮瓣等不同組織替代甲床不育基質(zhì)的缺損面積, 減少甲床不育基質(zhì)的缺損, 增加甲床表面積, 改造甲床表面形狀, 且甲床與替代組織瘢痕愈合, 使甲床不育基質(zhì)表面光滑, 這不僅為指甲的生長(zhǎng)提供良好的軌道, 而且使指甲表面生長(zhǎng)光整, 使患指恢復(fù)良好的功能并增加美觀度, 大大減少指甲生長(zhǎng)后遺留的畸形或功能障礙。

3.4 操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：①適用于指端軟組織及甲床不育基質(zhì)缺損的患者；②無(wú)論采用何種組織替代甲床, 需注意恢復(fù)甲床的表面積, 或?qū)⑤^大面積的甲床缺損變成較小面積的缺損, 甲床及指端組織血供豐富［6］, 瘢痕愈合較快；③可利用皮瓣本身的厚度恢復(fù)甲床的表面積, 如指端橫斷缺損,皮瓣修復(fù), 如皮瓣表皮與甲床直接縫合, 甲床面積無(wú)法擴(kuò)大,但將皮下組織與甲床縫合, 將皮瓣厚度曠置, 作為甲床面積擴(kuò)大的載體, 甲床愈合后多可獲得皮瓣厚度的延長(zhǎng)。甲床及指端側(cè)方缺損, 行指背筋膜皮瓣修復(fù), 根據(jù)甲床缺損的程度,切取皮瓣可攜帶指掌側(cè)脂肪組織填塞缺損區(qū)；單純甲床缺損,可選擇指腹或側(cè)方小面積筋膜瓣覆蓋缺損區(qū)；④術(shù)后需用小面積的油紗覆蓋創(chuàng)面及甲廓, 如無(wú)明顯滲液, 只更換外層敷料, 8～10 d后揭開(kāi)油紗；⑤即使術(shù)后發(fā)生感染, 創(chuàng)面淺表,引流通暢, 不易影響皮瓣及甲床愈合。

3.5 優(yōu)勢(shì)：①甲床不育基質(zhì)損傷多伴有指端及側(cè)方軟組織及指骨的損傷, 在急診修復(fù)指端缺損的同時(shí)修復(fù)甲床缺損,可選擇術(shù)者熟悉的手術(shù)方式, 無(wú)需特殊手術(shù)操作；②恢復(fù)或擴(kuò)大甲床面積, 概念簡(jiǎn)單, 操作要求不高, 適合推廣應(yīng)用；③創(chuàng)傷小, 對(duì)患指及其他指未造成新的創(chuàng)傷, 術(shù)后功能恢復(fù)佳, 患者容易接受。

［1］ 呂桂欣, 程國(guó)良.甲床損傷及甲畸形的治療體會(huì).中華手外科雜志, 1995, 11(A01):17-18.

［2］ 顧玉東, 王澍寰.手外科學(xué).上海:上?？萍汲霭嫔? 2002:7.

［3］ 羅永湘.四肢軟組織的修復(fù)重建.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2005:44-47.

［4］ 侯寶賢, 宗丹.26例甲床不育基質(zhì)缺損的急診修復(fù).中外健康文摘, 2011, 8(13):81.

［5］ 王澍寰.手外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1993:181-191.

［6］ 劉景臣, 辛圣, 劉偉才, 等.鄰指背筋膜皮下組織瓣及游離趾甲床移植修復(fù)手指甲床缺損.中國(guó)實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2009, 3(8): 59-60.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.074

2015-01-27］

528447 中山市港口醫(yī)院骨科

蔡榮輝