劉 瑩，王麗娜

(四川省德陽市第二人民醫(yī)院，四川 德陽 618000)

急性心肌梗死是內(nèi)科常見急癥，起病急，病死率較高[1]。隨著血運重建治療和多種抗血小板、抗凝藥物的聯(lián)合應(yīng)用，急性心肌梗死患者的臨床預(yù)后大大改善，冠狀動脈復(fù)通、再灌注是治療急性心肌梗死臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵[2]。目前臨床常用的靜脈溶栓藥物為尿激酶，但其出血性不良反應(yīng)發(fā)生率較高。重組人尿激酶原(rhPro－UK)又稱單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，為特異性纖維蛋白選擇性溶栓劑，具有出血少、溶栓力強、再通率高等優(yōu)勢[3]。本研究中對比觀察了重組人尿激酶原與尿激酶治療急性心肌梗死的療效及安全性，并總結(jié)了護理干預(yù)要點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至12月醫(yī)院收治的急診急性心肌梗死患者100例，診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:ST段抬高且心肌梗死發(fā)病時間12 h以內(nèi)，發(fā)病12～24 h仍有胸痛不適且伴有持續(xù)ST段抬高，新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯，以上3條滿足1條即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并自愿簽署知情同意書;發(fā)病至擬進(jìn)行溶栓時間不超過6 h。排除標(biāo)準(zhǔn):近期內(nèi)有重大手術(shù)外傷史;有血小板減少癥等不適合靜脈溶栓的疾病或情況;嚴(yán)重感染、肝腎損傷、晚期癌癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將100例患者隨機分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中，男24例，女26例;年齡62～88歲，平均(75.73±13.02)歲。對照組中，男 29例，女 21例;年齡 64～88 歲，平均(76.12 ±12.35)歲。兩組患者年齡、性別、病情程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者溶栓前均予抗小血板聚集、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制等常規(guī)藥物治療，并給予口服阿司匹林腸溶片(Bayer S.p.A.，國藥準(zhǔn)字 J20130078，規(guī)格為每片100 mg)，首劑300 mg，隨后每次100 mg，每日3次。觀察組給予注射用重組人尿激酶原(商品名普佑克，上海天士力藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20110003，規(guī)格每支5 mg)20 mg，溶于0.9%氯化鈉注射液10 mL中，3 min內(nèi)靜脈注射完畢，再取30 mg溶于 0.9%氯化鈉注射液90 mL中，30 min內(nèi)靜脈滴注完畢。對照組給予注射用尿激酶注射液(天津生物化學(xué)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020485，規(guī)格為每支1 mL∶10 000 IU)150萬 U溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，30 min內(nèi)滴注完畢。溶栓治療結(jié)束后，兩組均靜脈注射低分子肝素鈣注射液(商品名賽博利，深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格每支 1 mL∶5 000 U)，首劑 4 000 U，隨后48 h內(nèi)維持靜脈滴注700～1 000 U/h，維持時間至少48 h。

兩組患者均給予適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)，針對用藥后的不良反應(yīng)及時處理。對于消化道大出血或大量咯血、腦出血及心包或脊髓出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用尿激酶并及時輸全血，采用氨甲苯酸或氨基己酸對抗尿激酶的作用。此外，少數(shù)患者在溶栓治療中會出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，應(yīng)采用對乙酰氨基酚退熱治療，禁用阿司匹林等其他具有抗血小板作用的退熱藥。嚴(yán)密觀察患者生命體征，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲倦、食欲不振、過敏等癥狀，應(yīng)立即停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)和臨床療效評價

兩組患者均于溶栓治療180～300 min行冠狀動脈造影測量梗死冠狀動脈狹窄程度及復(fù)通情況，依據(jù)TIMI分級標(biāo)準(zhǔn)評價:Ⅰ級病變，管腔面積縮小1% ～25%;Ⅱ級病變，管腔面積縮小26% ～50%;Ⅲ級病變，管腔面積縮小51% ～75%;Ⅳ級病變，管腔面積縮小76% ～100%。依據(jù)TIMI分級，達(dá)到Ⅱ級、Ⅲ級者合計為血管再通的患者。于治療前后采用心電圖檢測ST段回落情況，抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定人組織纖溶酶原激活物(t－PA)、人纖溶酶原激活物抑制劑(PAI－1)水平。記錄治療過程中藥品不良反應(yīng)的發(fā)生情況。治療結(jié)束后隨訪半年，記錄患者心臟不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行 t檢驗;計數(shù)資料以百分比表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表5。

表1 兩組患者靜脈溶栓后血管再通情況比較[例(%)，n=50]

表2 兩組患者治療后心電圖ST段回落情況比較 [例(%)，n=50]

表3 兩組患者t－PA及PAI－1水平比較(X ± s，n=50)

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 [例(%)，n=50]

表5 兩組患者心臟不良事件發(fā)生情況比較[例(%)，n=50]

3 討論

急性心肌梗死臨床治療急最有效的方法是介入手術(shù)治療，但基層醫(yī)院因受技術(shù)設(shè)備及操作人員水平的限制，多不具備開展條件，靜脈溶栓仍為基層醫(yī)院的首選方案[5]。靜脈溶栓能迅速開放相關(guān)的梗死動脈，從而恢復(fù)心肌的有效血流灌注，減小心肌梗死范圍。在急性心肌梗死早期，有效的冠狀動脈再通方法能最大限度恢復(fù)心肌灌注，對于改善患者預(yù)后、降低殘疾或病死率意義重大[6]。

尿激酶能直接激活纖溶蛋白酶原，使其轉(zhuǎn)變成纖溶蛋白酶;纖溶蛋白酶能降解血栓中的纖維蛋白原，又能降解血液中的纖維蛋白原。因此，尿激酶的溶栓活力極不專一，在溶栓的同時也破壞了凝血系統(tǒng)，這也是尿激酶用后出血較多的原因之一[7]。重組人尿激酶原為尿激酶前體，不與血纖維蛋白直接結(jié)合，而是通過活化纖溶酶原來發(fā)揮相應(yīng)作用[8]。不同于尿激酶，它對纖溶酶原的激活具有纖維蛋白選擇性，通過激活與血纖維Y/E片段結(jié)合的纖溶酶原來實現(xiàn)其血纖維和栓塞血栓的專一性。這種血纖維專一性的溶栓作用，可避免激活血液中的纖溶酶原而產(chǎn)生全身性的出血、細(xì)胞毒性以及凝血系統(tǒng)過敏等嚴(yán)重不良反應(yīng)[7]。

急性心肌梗死的主要病因為粥樣硬化斑塊破裂及急性血栓形成，而血栓形成與血管內(nèi)皮表面凝血與抗凝系統(tǒng)平衡失調(diào)密切相關(guān)?；颊唧w內(nèi)抗凝及凝血機制呈紊亂的狀態(tài)，主要表現(xiàn)為PAI－1和t－PA之間平衡失調(diào)。t－PA和PAI－1是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的重要纖溶系統(tǒng)活性物質(zhì)，是纖溶系統(tǒng)的主要調(diào)節(jié)因子，兩者結(jié)合后可抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為活性的纖溶酶。局部的纖溶系統(tǒng)平衡取決于局部t－PA和PAI－1的濃度，兩者在體內(nèi)以相等的比例形成穩(wěn)定的復(fù)合物，維持纖溶系統(tǒng)平衡。疾病狀態(tài)下，t－PA下降，PAI－1升高，導(dǎo)致血漿纖溶活性降低，使纖維蛋白在血管內(nèi)膜沉積[9]。經(jīng)溶栓治療后，t－PA升高而PAI－1降低，表明體內(nèi)纖溶系統(tǒng)得到平衡。

除采取正確的急救措施外，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o理措施對于提高患者的生存率也尤為重要。溶栓治療的不良反應(yīng)主要發(fā)生于治療結(jié)束的24 h內(nèi)，尤其是在完成靜脈溶栓后的2 h之內(nèi)。在此期間，對患者的各項觀察指標(biāo)及病情變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察，積極地護理干預(yù)，對于疾病的轉(zhuǎn)歸尤為重要。針對出血反應(yīng)，護理人員除觀察患者血管的再通情況外，還應(yīng)嚴(yán)密觀察患者各項體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;24 h心電監(jiān)護，當(dāng)患者出現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、四肢濕冷等出血體征時，應(yīng)高度警惕，觀察心率、血壓等生命體征的變化，及時與醫(yī)生溝通，爭取早期發(fā)現(xiàn)、盡早處理。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的血管再通率明顯高于對照組(P＜0.05)，證實了重組人尿激酶原優(yōu)異的溶栓性能;心電圖ST段回落明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05);同時，觀察組t－PA升高幅度和PAI－1降低幅度明顯高于對照組(P＜0.05)。且治療后的心臟不良事件發(fā)生率均低于對照組(P＜0.05)，表明了其安全性高、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢。

綜上所述，重組人尿激酶原用于急性心肌梗死的溶栓治療，臨床血管再通率高，能促進(jìn)心電圖ST段回落，可促進(jìn)纖溶系統(tǒng)平衡，減少遠(yuǎn)期的心臟不良事件;同時，適當(dāng)?shù)淖o理干預(yù)能降低出血引發(fā)的不良后果，降低死亡率，使臨床應(yīng)用更安全。

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