胡愛(ài)民 徐乃佳

最近遇到張先生，1個(gè)月前他被確診為2型糖尿病，最近總被早餐前的空腹高血糖困擾。每每早餐前，他的血糖就徘徊在10～12mmol/L，由此造成一整天的血糖也控制欠佳。目前的治療方案是服用格列美脲片（早餐前1片）及阿卡波糖（每餐餐時(shí)嚼服1片），配合飲食、運(yùn)動(dòng)治療，但空腹血糖依然不降。這是為何？張先生以為需要增加藥量，便咨詢(xún)于我。于是我讓他監(jiān)測(cè)午夜12點(diǎn)以后的血糖，每2小時(shí)查1次。血糖監(jiān)測(cè)是結(jié)果是：午夜12點(diǎn)5.0mmol/L，凌晨2點(diǎn)3.2 mmol/L，食用糖果后，血糖升至5.8mmol/L。在凌晨2點(diǎn)，張先生出現(xiàn)了低血糖（糖尿病患者血糖小于或等于3.9mmol/L即為低血糖），但是并無(wú)低血糖癥狀。早餐前空腹血糖高，其實(shí)是因凌晨低血糖導(dǎo)致血糖反跳性增高所致?？芍^“不識(shí)高糖真面目，只緣身在低糖中”。

我將張先生早餐前的格列美脲減為半片，凌晨再未出現(xiàn)低血糖，空腹血糖也很快達(dá)標(biāo)。

同是高血糖，鑒別自有方

清晨空腹血糖在什么水平算偏高呢？60歲以下的患者，空腹血糖的目標(biāo)宜控制在4.4～7.0mmol/L，超過(guò)7.0mmol/L就屬于高血糖;60歲以上的老年患者，空腹血糖目標(biāo)值的上限可放寬至8.0～9.0mmol/L，超過(guò)9.0mmo/L就屬于高血糖。

張先生的高血糖情況，在醫(yī)學(xué)上叫“蘇木杰效應(yīng)”。糖尿病患者在出現(xiàn)低血糖時(shí)，身體會(huì)啟動(dòng)保護(hù)機(jī)制，體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、腎上腺素等升高血糖的激素分泌增多，從而引起繼發(fā)性高血糖，這就是“蘇木杰效應(yīng)”。這種效應(yīng)可使清晨的空腹血糖隨之升高。出現(xiàn)“蘇木杰效應(yīng)”的患者，有時(shí)并無(wú)心慌、出冷汗等典型的低血糖癥狀，且處于睡眠之中，一旦發(fā)生低血糖昏迷非常危險(xiǎn)。此時(shí)應(yīng)該減少降糖藥物的用量，以避免凌晨低血糖的發(fā)生。

另一個(gè)導(dǎo)致清晨空腹血糖升高的因素，叫做“黎明現(xiàn)象”。就是說(shuō)糖尿病患者在夜間血糖控制尚可，且無(wú)低血糖的情況下，于黎明時(shí)（清晨3：00～9：00時(shí)），由于各種升糖激素（如生長(zhǎng)激素、糖皮質(zhì)激素等）分泌增多，導(dǎo)致肝糖原輸出過(guò)多，引起清晨空腹血糖升高。

如何鑒別“黎明現(xiàn)象”和“蘇木杰效應(yīng)”？可從凌晨零點(diǎn)開(kāi)始，每隔2小時(shí)測(cè)1次血糖，直至第二天早餐前。如果患者在黎明前后均出現(xiàn)低血糖（血糖小于或等于3.9mmol/L），就說(shuō)明其出現(xiàn)的空腹血糖升高的現(xiàn)象是“蘇木杰效應(yīng)”。如果患者在夜間沒(méi)有出現(xiàn)低血糖，而是血糖逐漸升高，其出現(xiàn)的空腹血糖升高就是“黎明現(xiàn)象”。

只要方法當(dāng)，血糖定能降

造成“蘇木杰效應(yīng)”的降糖藥物的主要特點(diǎn)是作用時(shí)間長(zhǎng)，一般持續(xù)作用時(shí)間在12～24小時(shí)，如長(zhǎng)效磺脲類(lèi)藥物、預(yù)混胰島素，以及中效、長(zhǎng)效胰島素。解決此效應(yīng)的方法有二：一是將晚餐前或者睡前的降糖藥減量;二是將晚餐藥量的1/3放在睡前食用。減少晚餐的藥量，可能導(dǎo)致晚餐后血糖控制不佳，因此第二個(gè)方法更適合需控制晚餐后血糖而無(wú)法減量藥物的患者。

對(duì)付“黎明現(xiàn)象”，方法靈活多樣。

方案一：加量晚餐前或者睡前降糖藥，需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。

方案二：無(wú)二甲雙胍禁忌的患者，可在睡前服用二甲雙胍。二甲雙胍可抑制肝葡萄糖異生，減少肝糖輸出，控制空腹血糖。

方案三：使用預(yù)混胰島素者，更換注射部位。胰島素的注射部位主要有腹部、上臂三角肌下外側(cè)、大腿前外側(cè)和臀部外上1/4。它們對(duì)胰島素的吸收速度由快到慢為：腹部、上臂、大腿和臀部。預(yù)混胰島素通常于早晚餐前，在腹部或大腿注射，如將晚餐前的預(yù)混胰島素改在臀部注射，可讓其吸收變緩，有助血糖控制。但要注意，此法可能對(duì)晚餐后的血糖控制產(chǎn)生不良影響。

方案四：睡前注射長(zhǎng)效胰島素的患者，可改用中效胰島素于臀部外上1/4處注射。中效胰島素與長(zhǎng)效胰島素不同，前者在6～8小時(shí)在體內(nèi)可達(dá)到最大的藥物濃度，后者作用平和，無(wú)藥物濃度的高峰低谷，持續(xù)時(shí)間達(dá)24小時(shí)。利用中效胰島素的藥物濃度高峰，可以拮抗“黎明現(xiàn)象”。同理，注射預(yù)混胰島素的患者，可考慮更換成胰島素劑型，如50R（含50%短效和50%中效胰島素）更換為30R（含30%短效和70%中效胰島素），以增加中效胰島素的含量而抵制“黎明現(xiàn)象”，更換劑型后胰島素的用量需要略微調(diào)整。

醫(yī)生會(huì)針對(duì)病情“量體裁衣”，獨(dú)用或聯(lián)用上述方案，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。

最后要說(shuō)明的是，清晨空腹血糖高，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。