陳國(guó)偉

心絞痛是冠心病最常見的臨床表現(xiàn)之一，通常見于冠狀動(dòng)脈（冠脈）至少一支主要分支直徑狹窄在50%以上的患者，少數(shù)由于冠脈痙攣所致。當(dāng)體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、受冷、飽餐或精神緊張等情況下，人體對(duì)心臟需求增加，但狹窄的冠脈其血流不能滿足心肌代謝的需要，遂導(dǎo)致心肌發(fā)生急劇的、暫時(shí)性的缺血缺氧，嚴(yán)重的可伴有心功能不全和/或心律失常，但沒有心肌壞死，此時(shí)臨床上就會(huì)出現(xiàn)心絞痛的癥狀。典型的心絞痛常表現(xiàn)為陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨樣或窒息樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，偶爾達(dá)十多分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后迅速緩解。有時(shí)疼痛可向左上肢尺側(cè)放射，偶爾向右臂或雙上肢放射，少數(shù)可表現(xiàn)為頸部或下頜部疼痛。

常見4種類型

由于心絞痛臨床表現(xiàn)變化多端，其產(chǎn)生的機(jī)制也不盡相同，大致可分為穩(wěn)定型、自發(fā)型、不穩(wěn)定型和混合型等幾種類型。

1.穩(wěn)定型心絞痛：是指心絞痛發(fā)作時(shí)的臨床癥狀，其程度、頻率、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化者。如某病人上5層樓，走到4層即出現(xiàn)心絞痛，經(jīng)休息5分鐘或含化硝酸甘油1片胸痛立即緩解，每次發(fā)作癥狀相似，這種情況至少持續(xù)數(shù)周以上可稱為穩(wěn)定型心絞痛。因?yàn)檫@種心絞痛發(fā)作常與體力活動(dòng)和勞力相關(guān)。因此，也有人把它稱為穩(wěn)定型勞力性心絞痛。大多數(shù)冠心病心絞痛屬于勞力性心絞痛。

2.自發(fā)型心絞痛：與勞力性心絞痛相反，心絞痛發(fā)生不在體力活動(dòng)時(shí)，往往發(fā)生在安靜或休息狀態(tài)下，如在夜間睡眠中發(fā)生胸痛，心絞痛發(fā)作時(shí)起來走一走，活動(dòng)一下，胸痛反而緩解（但若是勞力性心絞痛發(fā)作時(shí)繼續(xù)運(yùn)動(dòng)不僅不能緩解癥狀，甚至更嚴(yán)重）。這種自發(fā)型心絞痛其發(fā)生機(jī)制可能與冠脈痙攣有關(guān)。絕大多數(shù)情況下，心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖常表現(xiàn)為暫時(shí)性ST段下移壓低。在自發(fā)型心絞痛有些患者胸痛發(fā)作時(shí)，心電圖ST段不但不壓低反而呈一過性升高，這種心絞痛稱為變異性心絞痛。與勞力性心絞痛相比，自發(fā)型心絞痛胸痛時(shí)間一般較長(zhǎng)，程度較重，且不易被硝酸甘油所緩解。在勞力性心絞痛患者經(jīng)常服用的β阻滯劑如普奈洛爾、美托洛爾，不僅能緩解癥狀也能改善預(yù)后，但必須指出，對(duì)于因冠脈痙攣引起的心絞痛，服用β阻滯劑不僅無效，且有可能因加重冠脈痙攣使癥狀加重，應(yīng)服用鈣通道阻斷劑，如硝苯吡啶（心痛定），緩解胸痛。

3.不穩(wěn)定型心絞痛：是指介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一種臨床狀態(tài)。根據(jù)臨床表現(xiàn)大致可分為以下幾種類型：

（1）初發(fā)型心絞痛：一般指患者過去從來未發(fā)生過心絞痛，而新近（一般指1個(gè)月內(nèi)）發(fā)生勞力性心絞痛。本型也包括以往有過勞力性心絞痛患者，已數(shù)月不發(fā)作心絞痛，現(xiàn)再次發(fā)作，且時(shí)間未到1個(gè)月者。

（2）惡化勞力性心絞痛：指在原來穩(wěn)定型勞力性心絞痛基礎(chǔ)上病情進(jìn)一步惡化，包括癥狀加重、發(fā)作漸趨頻繁、持續(xù)時(shí)間加長(zhǎng)，可由越來越輕的活動(dòng)所誘發(fā)，甚至發(fā)生于靜息時(shí)，含化硝酸甘油不易緩解。如原來上4層樓才發(fā)生的心絞痛，現(xiàn)在上2樓即出現(xiàn)癥狀;原來每次發(fā)作歷時(shí)5分鐘現(xiàn)在延長(zhǎng)至10分鐘;原來含化1片硝酸甘油即能緩解，現(xiàn)在需2片才行;原來每周發(fā)生2次心絞痛，現(xiàn)在變?yōu)槊刻彀l(fā)作等，表明病情惡化。

（3）梗死后心絞痛：指患者心肌梗死后又出現(xiàn)心絞痛癥狀者。

既往將冠脈痙攣引起的自發(fā)性心絞痛歸屬于不穩(wěn)定性心絞痛，近年來有人將它歸屬于穩(wěn)定性冠脈疾病的范疇內(nèi)。

4.混合性心絞痛：指勞力性與自發(fā)性心絞痛并存者。

由此可見，心絞痛臨床表現(xiàn)變化多端，可出現(xiàn)多種類型的心絞痛。此外，心絞痛并非冠心病專利，有時(shí)也見于主動(dòng)脈瓣狹窄和/或關(guān)閉不全、肥厚型心肌病等其他心血管疾病，必須加以鑒別。

目前把不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死（包括心電圖ST段抬高和非ST段抬高的心肌梗死）統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征。不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死主要區(qū)別在于前者沒有心肌壞死的證據(jù)，而后者不僅有心肌壞死的證據(jù)，如心肌肌鈣蛋白和心肌酶升高外，其臨床癥狀和病情常更為嚴(yán)重。

冠心病心絞痛診斷不難，中年以上（近年來有年輕化趨勢(shì)），尤其是伴有高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙和有冠心病家族史的人，具有上述典型臨床表現(xiàn)者可基本確定心絞痛的診斷，尤其發(fā)作時(shí)有暫時(shí)性ST-T改變，含化硝酸甘油立刻見效者。對(duì)可疑者醫(yī)生根據(jù)患者具體情況，必要時(shí)可選擇作24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板、放射性核素和超聲心動(dòng)圖等檢查，也可施行冠脈CT或冠脈造影以明確診斷。

7個(gè)應(yīng)對(duì)措施

勞力性心絞痛發(fā)作時(shí)，最好是馬上舌下含化硝酸甘油片或服用速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸或麝香保心丸等有效中成藥，立刻停止運(yùn)動(dòng)，原地休息，待癥狀緩解后才開始活動(dòng)。故筆者建議有心絞痛的患者最好隨身攜帶上述藥品，若帶有阿司匹林更好，以防不測(cè)。預(yù)防心絞痛發(fā)作關(guān)鍵措施包括：

1.長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗血小板藥，預(yù)防心肌梗死;

2.服用調(diào)脂藥把低密度脂蛋白膽固醇控制在低于2.6毫摩爾/升，若能降到1.8毫摩爾/升更好。常用的以他汀類為主，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等，該類藥物具有抗動(dòng)脈粥樣硬化、減少心梗和死亡的作用;

3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑即普利類藥物，如貝那普利、福辛普利和培哚普利等，若對(duì)普利類有干咳等副作用者，也可改用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑替代，即沙坦類藥物如坎地沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦等，本類藥主要用于改善心絞痛的預(yù)后;

4.β阻滯劑即洛爾類藥物，如美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等，具有緩解癥狀和改善預(yù)后的作用，但這種藥不用于冠脈痙攣引起的心絞痛;

5.鈣通道阻斷劑包括二氫吡啶類即地平類，如氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、樂卡地平等，以及非二氫吡啶類的維拉帕米和地爾硫卓等，主要用于緩解心絞痛癥狀;

6.長(zhǎng)效硝酸酯類，如單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯等用于預(yù)防心絞痛發(fā)作;

7.中醫(yī)中藥，辨證施治，常以活血化淤和芳香溫通為主的中藥。

此外，減肥、戒煙、限酒、低鹽、清淡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、勞逸結(jié)合和愉悅的心態(tài)等均十分重要。若伴有高血壓應(yīng)服用降壓藥，將血壓控制在140/90mmHg以下，若能控制在135/85mmHg可能更好;若合并有糖尿病應(yīng)將空腹血糖控制在6.0～7.0毫摩爾/升，而餐后2小時(shí)血糖控制在8.0～10毫摩爾/升為好。若經(jīng)過上述規(guī)范化治療后癥狀沒有緩解，則建議冠脈造影，必要時(shí)采取冠脈介入治療或冠脈搭橋手術(shù)。不穩(wěn)定性心絞痛屬于心血管急診，應(yīng)立即到醫(yī)院診治，由醫(yī)生決定治療方案。