王素靜 李玉華 王亞靜

摘要? 目的 提高移植腎自發(fā)性破裂的護(hù)理水平。方法 總結(jié)本中心2006.01～2014.05共行同種異體腎移植手術(shù)1341例，發(fā)生移植腎破裂14例，發(fā)生率為1.04%，分析發(fā)生移植腎自發(fā)性破裂后的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果 14例病患者中9例經(jīng)移植腎修補(bǔ)術(shù)后，出血停止，最終移植腎功能恢復(fù)正常，2例行移植腎切除術(shù)，3例保守治療痊愈。結(jié)論 腎移植術(shù)后護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察病情變化，細(xì)心觀察生命體征、尿量、腎功能及切口情況， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)移植腎破裂的早期征象，及時(shí)處理，提高移植腎的存活率，挽救患者的生命。

移植腎自發(fā)破裂是腎移植術(shù)后早期的一個(gè)較少見但嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)直接危及移植腎功能及受者生命[1]。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，嚴(yán)密觀察病情變化是整個(gè)護(hù)理工作中極為關(guān)鍵的一環(huán)。我院從2006.01～2014.05共行同種異體腎移植手術(shù)1341例，發(fā)生移植腎破裂14例，發(fā)生率為1.04%。本文回顧性分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例，其中男性9例，女性5例，年齡21～56歲，平均36.8歲。術(shù)前均經(jīng)規(guī)律血液透析，采用尸體供腎，HLA配型，血型相同，群體反應(yīng)性抗體（PRA）<10%， 淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)（CDC）≤10%，其中首次腎移植13例，再次移植1例，手術(shù)方式均為移植動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合，移植腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合，術(shù)前2小時(shí)口服1.0g嗎替麥考酚酯膠囊，術(shù)前30分鐘靜脈應(yīng)用巴利昔單抗20mg，術(shù)中移植腎血流開放前應(yīng)用甲基潑尼松龍1000mg。術(shù)后他克莫司或環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯及激素三聯(lián)免疫抑制方案。本組14例患者病理證實(shí)均出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，其中6例移植腎功能恢復(fù)延遲。14例中11例移植腎破裂發(fā)生在腎移植術(shù)后3～14d，3例發(fā)生在14～20d。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷? 有突發(fā)的移植腎區(qū)疼痛、腫脹、隆起或切口處出血、出現(xiàn)低血壓、心率加快等，實(shí)驗(yàn)室檢查有血紅蛋白下降等，移植腎彩超提示腎周血腫，移植腎形態(tài)飽滿。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)移植腎有破口、出血證實(shí)移植腎破裂。急性排斥反應(yīng)診斷分為臨床診斷和移植腎活檢病理診斷，病理診斷根據(jù)Banff（2007）移植腎活檢的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)來診斷。

1.3 結(jié)果? 本組14例中11例表現(xiàn)為傷口大量出血，急診行移植腎探查術(shù)，其中2例由于移植腎破裂口較大，修補(bǔ)移植腎，效果不佳，仍持續(xù)有大量血液流出，遂給予行移植腎切除術(shù)，行規(guī)律血液透析，9例經(jīng)移植腎修補(bǔ)術(shù)后，出血停止，最終6例移植腎功能恢復(fù)正常;3例血肌酐維持200μmol/L左右，定期復(fù)查，已隨訪1～3年。本組14例中3例出血量較少經(jīng)保守治療痊愈，移植腎功能正常。

2 護(hù)理

2.1 生活護(hù)理? 術(shù)后防止劇烈活動(dòng)和咳嗽，患者咳嗽時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助病人按住傷口，并常規(guī)給予布地奈德或異丙托溴銨超聲霧化吸入、止咳祛痰藥物應(yīng)用，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽，霧化后翻身拍背， 促使痰液咳出;術(shù)前床上練習(xí)大小便，術(shù)后保持大小便通暢，進(jìn)食宜易消化、富含粗纖維的軟食，飲食應(yīng)少食多餐，避免過飽，排便不暢時(shí)及時(shí)給予對(duì)癥治療，囑患者排便時(shí)勿過度用力，可口服緩瀉藥物或者開塞露納肛，以免患者屏氣用力促使腹壓增加。減少移植腎破裂的誘因，防止移植腎破裂的發(fā)生。

2.2? 心理護(hù)理? 患者腎移植術(shù)后因病情需要置于監(jiān)護(hù)病房，失去親人的陪護(hù)，術(shù)后疼痛、禁食、長期臥床及環(huán)境的陌生，多因素致使患者心理落差較大，造成孤獨(dú)失落、恐懼、疑慮等心理，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，盡量滿足患者的合理需求，多與患者溝通，告知患者病情變化，及時(shí)解決患者的痛苦不適，解釋腎移植術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法，減輕患者的心理壓力，增加患者對(duì)抗疾病的信心，特別對(duì)移植腎自發(fā)破裂的患者，更需要心理的安撫， 介紹類似疾病治愈成功的經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)病人表達(dá)出所擔(dān)心的問題，有助于減輕患者壓力、緩解患者的不良情緒，也有利于了解病人的心理動(dòng)態(tài)，以便做好針對(duì)性心理護(hù)理。對(duì)病人所擔(dān)心的移植腎破裂、急性排斥反應(yīng)問題應(yīng)及早進(jìn)行解釋，用比較通俗的語言解釋，消除患者焦慮情緒，使患者積極配合治療，以利于病情的恢復(fù)。

2.3? 密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性排斥反應(yīng)? 急性排斥反應(yīng)是移植腎破裂的主要因素，術(shù)后2周是急性排斥反應(yīng)的高發(fā)期，排斥反應(yīng)是受體對(duì)移植器官抗原的特異性免疫反應(yīng)，當(dāng)發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)移植腎腫脹，腎組織脆性增大，極易導(dǎo)致腎破裂，是移植腎自發(fā)性破裂最常見的原因[2]。密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)如發(fā)熱、高血壓、少尿或無尿、血肌酐上升、移植腎腫脹及壓痛等，并及時(shí)告知醫(yī)生，進(jìn)行有效的抗排斥治療。在激素沖擊治療過程中，對(duì)移植腎腫脹，局部壓痛改善不明顯者，要高度警惕。嚴(yán)密觀察生命體征及切口情況，若伴有切口滲血增多，血壓下降明顯，移植腎區(qū)脹痛，則可能為移植腎破裂。

2.4? 積極抗排斥治療，預(yù)防感染發(fā)生 臨床中，腎移植術(shù)后最常見的排斥反應(yīng)是急性排斥反應(yīng)，腎移植的急性排斥反應(yīng)主要是由于T細(xì)胞介導(dǎo)，一般于移植術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)發(fā)生。急性排斥反應(yīng)的典型表現(xiàn)：發(fā)熱、移植腎區(qū)觸痛、移植物腫大、少尿、血肌酐升高等。本組14例均表現(xiàn)為體溫升高（37.6～38.8℃），移植腎區(qū)脹痛，尿量減少，血肌酐升高（330～780μmol/L），移植腎彩超提示動(dòng)脈血流阻力指數(shù)增高。其中9例有乏力、肌肉酸痛表現(xiàn)，3例出現(xiàn)血壓升高、煩躁、少尿等，2例出現(xiàn)腹脹、納差。當(dāng)患者出現(xiàn)急性排斥時(shí)，密切觀察患者的生命體征、情緒、食欲、移植腎區(qū)情況;加強(qiáng)尿管護(hù)理，保持尿管通暢，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量、尿比重變化，注意觀察尿液的顏色及性狀的變化;定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化、免疫抑制劑血藥濃度等檢驗(yàn)結(jié)果及移植腎彩超檢查。及時(shí)加強(qiáng)抗排斥治療，我科常規(guī)應(yīng)用甲基潑尼松龍500mg，連續(xù)沖擊3天，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整他克莫司或環(huán)孢素A的劑量，若效果不佳，則應(yīng)用ATG（兔抗人胸腺細(xì)胞球蛋白）50～100 mg靜滴，連續(xù)應(yīng)用10～14天，由于抗排斥治療過程中，患者免疫力低下，因此要注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好保護(hù)性隔離，同時(shí)應(yīng)用有效抗生素，預(yù)防感染。安排患者住隔離病房，每日使用空氣消毒機(jī)消毒2次，每次30分鐘;限制探視與陪護(hù);加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生管理，使病人平穩(wěn)過渡。

2.5? 配合搶救? 護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)移植腎破裂出血時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，并要求患者要絕對(duì)臥床休息，應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)、吸氧，開放靜脈通路，密切觀察患者生命體征變化、切口滲血及引流管引流情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化變化，警惕是否有繼續(xù)出血的征象;注意保持尿管通暢， 隨時(shí)注意尿量及性質(zhì)的變化，若出現(xiàn)血尿則注意防止血凝塊堵塞尿管，必要時(shí)予以膀胱沖洗;配合醫(yī)生正確及時(shí)地應(yīng)用免疫抑制劑抗排斥治療。對(duì)已通過保守治療效果不佳的患者， 若血壓下降明顯、切口滲血持續(xù)增多，血紅蛋白下降，及時(shí)建立靜脈輸液通道，迅速抗休克治療，并準(zhǔn)備急診行移植腎探查術(shù)。

2.6 術(shù)后護(hù)理? 患者行移植腎修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)后安置在監(jiān)護(hù)病房，病情穩(wěn)定1～2天后轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、傷口引流管引流液、移植腎區(qū)局部變化，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、免疫抑制劑血藥濃度變化。常規(guī)每日監(jiān)測(cè)移植腎彩超。術(shù)后放置引流管3～5 d，加強(qiáng)傷口及引流管的觀察， 記錄引流液量、性狀， 保持引流通暢。

2.7 預(yù)防感染? 患者由于短期內(nèi)接受兩次手術(shù)，加之腎移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制抗排斥治療，機(jī)體免疫功能低下，極易發(fā)生感染。因此，除常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染治療外，要嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離，做好保護(hù)性隔離，病室空氣消毒2次/日，盡可能減少探視次數(shù)，減少交叉感染的幾率，工作人員入病室一律戴口罩、帽子、更衣、換鞋，做好手衛(wèi)生，如有感冒不得進(jìn)入病室。定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫變化，做好口腔護(hù)理，每日2次，飯前、飯后溫開水漱口，必要時(shí)予以口泰漱口液漱口。留置尿管則會(huì)陰護(hù)理2次/日，每日更換傷口引流袋，保持引流袋負(fù)壓，傷口引流逐漸減少的情況下盡早拔除傷口引流管;避免受涼，病情允許取半臥位，協(xié)助拍背，以利呼吸道分泌物排出。

2.8 移植腎切除患者護(hù)理 移植腎破裂主要由急性排斥引起， 如能早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理， 大部分可以獲得成功。破裂腎是否保留或切除，應(yīng)根據(jù)全身及局部情況全面考慮。如移植腎裂口大、 全身情況差，并伴有中毒癥狀，或有較重肺心血管合并癥及肝功能異常，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷切除移植腎，并加強(qiáng)支持療法，抗感染及血液透析，挽救患者生命。本組中2例患者，因出血量較多，病情較重，行移植腎切除術(shù)，雖然患者生命得以挽救，但患者術(shù)后均較失落、抑郁。護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的特殊性，予以針對(duì)性護(hù)理，除做好圍手術(shù)期護(hù)理外，心理護(hù)理亦十分重要。術(shù)后2天根據(jù)患者生命體征情況決定行血液透析術(shù)，注意控制患者液體入量，逐漸進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染，促進(jìn)傷口愈合。及時(shí)與患者及其家屬溝通病情變化，對(duì)依從性好的病患者多溝通交流，以積極向上樂觀的態(tài)度鼓勵(lì)患者，以增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人保持良好的心態(tài);對(duì)依從性差的病人， 耐心解釋，對(duì)病人的每一點(diǎn)進(jìn)步都加以鼓勵(lì)、稱贊，盡可能減少消極的態(tài)度來影響患者，減少驚慌恐懼心理，必要時(shí)調(diào)動(dòng)家庭成員來做病人的思想工作，以減少患者的后顧自憂，使患者安心治療，盡早戰(zhàn)勝病魔。

3 小結(jié)

移植腎自發(fā)性破裂是腎移植術(shù)后早期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.3%～9.6%，以術(shù)后兩周內(nèi)多見[3]，發(fā)生腎破裂腎移植失敗率為74% ， 受者死亡率為9%[4]。其主要原因?yàn)榕懦夥磻?yīng)和急性腎衰竭導(dǎo)致腎臟腫脹，在腹壓突然增加或外力作用下引起破裂[5]。移植腎在急性排斥反應(yīng)時(shí)腎臟組織腫脹，內(nèi)壓增加，致使腎包膜破裂及脆弱的腎組織裂開出血。急性腎衰時(shí)也可引起腎細(xì)胞水腫，從而內(nèi)壓增加，引起移植腎破裂，但病理反應(yīng)比急性排斥反應(yīng)輕，破裂機(jī)會(huì)也較少。本組14例移植腎破裂經(jīng)病理學(xué)診斷均為急性排斥反應(yīng)。所以腎移植后患者如果出現(xiàn)急性排斥，護(hù)理人員不能掉以輕心。對(duì)此類患者注意加強(qiáng)護(hù)理，腎移植術(shù)后患者出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)時(shí)，積極配合醫(yī)生抗排斥治療，同時(shí)注意減少咳嗽、便秘、起床活動(dòng)、腹壓增加、腎穿刺活檢、腎靜脈回流不暢、輸尿管梗阻等誘發(fā)移植腎破裂的因素。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療急性排斥是預(yù)防移植腎破裂的重點(diǎn)。雖然本組中移植腎自發(fā)性破裂發(fā)生率較低，但病情進(jìn)展較快，如果不及時(shí)處理，可危及受者生命和（或）移植腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)有移植腎破裂征兆時(shí)， 立即絕對(duì)臥床，及時(shí)告知醫(yī)生，配合醫(yī)生合理、及時(shí)救治患者。

腎移植術(shù)后護(hù)理涉及面較廣，我們除了要熟悉腎移植術(shù)后各種并發(fā)癥外，還有熟練掌握如何處理相應(yīng)并發(fā)癥，觀察患者血壓、尿量、各種生化指標(biāo)及彩超結(jié)果，做好術(shù)前宣教，了解患者手術(shù)方式及術(shù)中突發(fā)狀況，術(shù)后做好心理護(hù)理，注重生活護(hù)理，并對(duì)腎移植術(shù)后患者進(jìn)行長期的生活指導(dǎo)及隨訪。只有對(duì)患者病情有較全面的了解和熟悉，同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性地觀察與護(hù)理，才能進(jìn)一步提高移植腎的存活率及腎移植術(shù)后病人的生存率。

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