欒彥軍

摘要 目的：探討關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的應(yīng)用及療效。方法：回顧性分析28例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的臨床資料，本組施行半月板部分切除成形術(shù)20例，盤狀半月板部分切除成形術(shù)6列，半月板破裂縫合2例，包括合并有前交叉韌帶斷裂1例。結(jié)果：術(shù)后隨訪1～10個(gè)月，采用Lysholm評(píng)分判定膝關(guān)節(jié)功能，平均為（90.5±5.8）分，較術(shù)前Lysholm評(píng)分（48.6±6.2分）有顯著提高。結(jié)論：應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷，可最大限度保留半月板，此方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥少、感染機(jī)會(huì)少、療效佳，并可同時(shí)處理其他病變，前景良好，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞 關(guān)節(jié)鏡;膝關(guān)節(jié);半月板損傷

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)損傷的常見(jiàn)病及多發(fā)病，以往認(rèn)為半月板血供差，創(chuàng)傷后難以修復(fù)，只有手術(shù)切除才是唯一的根治方法，但半月板切除后會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性變加速^[1]。同時(shí)傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)均需打開(kāi)關(guān)節(jié)，切口長(zhǎng)、出血多、創(chuàng)傷大，術(shù)后常遺留關(guān)節(jié)粘連、僵硬等后遺癥，療效較差。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，改善了半月板損傷的治療^[2]。收集我院骨科于2013年7月～2014年4月對(duì)28例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下治療，并隨訪1～10個(gè)月，療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組半月板損傷患者共28例，其中男13例，女15例;年齡13～61歲，平均36歲;右膝關(guān)節(jié)12例，左膝關(guān)節(jié)16例;近期損傷（<6周）9例，陳舊損傷（>6周）19例;傷后至手術(shù)時(shí)間3天至5年，平均15個(gè)月。術(shù)前Lysholm評(píng)分^[3]為（48.6±6.2分）。所有患者均有膝關(guān)節(jié)不同程度腫脹、疼痛，活動(dòng)不同程度地受到限制，患者均無(wú)嚴(yán)重心、腦、腎、血液等系統(tǒng)疾病，?？茩z查常有膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性及麥?zhǔn)显囼?yàn)陽(yáng)性。術(shù)前常規(guī)行站立位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位平片和患膝核磁共振檢查。

1. 手術(shù)方法

采取連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取平臥位，患肢大腿根部上止血帶，支架固定，患肢下垂90度于手術(shù)床緣，常規(guī)消毒鋪單，驅(qū)血帶驅(qū)血后止血帶打氣止血，壓力為35千帕。關(guān)節(jié)鏡探查：先取膝關(guān)節(jié)前方內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查，檢查半月板損傷的程度、形態(tài)以及是否存在合并傷。具體處理如下：①半月板成形：半月板水平撕裂、斜形撕裂和復(fù)合損傷，用藍(lán)鉗給予咬除修整游離緣成生理弧度，利用負(fù)壓吸引清理碎片^[4];②半月板縫合：半月板桶柄樣撕裂、縱形撕裂等血供豐富的紅區(qū)及紅-白區(qū)采用聯(lián)合縫合，即充分應(yīng)用自內(nèi)向外、自外向內(nèi)的縫合，縫合前用刨刀清理?yè)p傷部分增生、充血滑膜，對(duì)裂緣兩側(cè)新鮮化處理，使其對(duì)合密切^[5];③合并傷的處理：28例患者中，合并前交叉韌帶斷裂者1例，行自體半腱肌和股薄肌重建術(shù)。然后處理關(guān)節(jié)內(nèi)的其他病變，最后做關(guān)節(jié)腔徹底灌洗，清除術(shù)中產(chǎn)生的碎片。

1. 術(shù)后處理

①術(shù)后患者平臥位， 24小時(shí)后可活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，盡可能早地進(jìn)行直腿抬高，以防股四頭肌萎縮，同時(shí)利于患肢消腫，避免下肢血栓形成;②彈力繃帶適當(dāng)加壓，并結(jié)合患肢冰敷48小時(shí)，以達(dá)到止血和減輕疼痛的目的;③充分引流，術(shù)中切除滑膜較多或估計(jì)關(guān)節(jié)面滲血較多者，術(shù)后關(guān)節(jié)腔放置負(fù)壓引流;④有選擇的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液 25毫克，1次/周，共5次，注射前抽出關(guān)節(jié)腔積血;⑤半月板縫合及韌帶重建患者需術(shù)后支具固定患肢于伸直位4周，術(shù)后3天開(kāi)始進(jìn)行患膝0～90度范圍內(nèi)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后4周不得超過(guò)90度，4個(gè)月內(nèi)禁止深蹲運(yùn)動(dòng)^[6]。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均于治療前與治療結(jié)束后參照Lysholm功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，總分為100分，其中疼痛30分，功能22分，活動(dòng)度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分。評(píng)分95～100分為優(yōu)，84～94分為良，65～83為可，<64分為差。

1.4.2 臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及疼痛程度進(jìn)行判斷，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能完全正常，關(guān)節(jié)癥狀、體征消失;良：膝關(guān)節(jié)功能基本正常，活動(dòng)時(shí)偶有疼痛;可：膝關(guān)節(jié)功能輕度障礙，活動(dòng)有輕度疼痛;差：術(shù)后癥狀無(wú)改善。

2 結(jié)果

28例半月板損傷患者經(jīng)行關(guān)節(jié)鏡下探查及手術(shù)治療，其中，半月板部分切除成形術(shù)20例，盤狀半月板部分切除成形術(shù)6例，半月板破裂縫合2例，包括合并有前交叉韌帶斷裂1例。術(shù)后1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)輕度障礙，余術(shù)后均無(wú)感染，無(wú)血管、神經(jīng)損傷，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。術(shù)后隨訪1～10個(gè)月，采用Lysholm評(píng)分判定膝關(guān)節(jié)功能，平均為（90.5±5.8）分，較術(shù)前Lysholm評(píng)分（48.6±6.2分）有顯著提高。

3 討論

3.1 半月板損傷的診斷

關(guān)節(jié)鏡不僅能準(zhǔn)確斷定半月板損傷部位、類型、程度，還可以發(fā)現(xiàn)是否有交叉韌帶損傷等關(guān)節(jié)附件損傷，直接觀察關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)便于合理選擇手術(shù)方法，從而減少治療的盲目性和半月板損傷的誤切率。

3.2 半月板損傷的手術(shù)方法

傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)受術(shù)野及器械所限常會(huì)導(dǎo)致切除過(guò)多的半月板組織，損傷半月板、軟骨損傷等一系列問(wèn)題。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療不需要打開(kāi)關(guān)節(jié)，有切口小、出血少、損傷小等優(yōu)勢(shì)，它包括關(guān)節(jié)鏡下部分切除成形術(shù)、破裂縫合術(shù)等。

1. 半月板損傷術(shù)后功能鍛煉

半月板損傷術(shù)后早期康復(fù)能消除腫脹、減輕疼痛、防止粘連、促進(jìn)損傷組織修復(fù)和愈合的目的。一般在術(shù)后8小時(shí)即可行股四頭肌舒縮練習(xí)，術(shù)后2～4天床上練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，1周后扶拐逐漸負(fù)重練習(xí)行走，6～8周可適度從事體育活動(dòng);對(duì)于半月板縫合病例，制動(dòng)2周，4周內(nèi)限制活動(dòng)。

總之，關(guān)節(jié)鏡下根據(jù)半月板損傷的類型、范圍、程度等，綜合應(yīng)用治療措施如半月板部分成形術(shù)、半月板修整術(shù)、半月板縫合術(shù)等，可最大限度的保留半月板，維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和正常功能。此方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，并發(fā)癥少、感染機(jī)會(huì)少、療效佳，并可同時(shí)處理其他病變，前景良好，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

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