趙波

摘要：目的：探討彩色多普勒超聲在診斷原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用。方法：回顧分析我院接收的1例患者的臨床超聲影像資料，評價彩超在肝臟疾病診斷的效果。結(jié)果：彩色多普勒血流顯像不僅可以觀察正常肝血管的走向、分布，而且可以檢測出肝的異常血管，特別是腫瘤血管，對腫瘤的鑒別診斷并在腫瘤的治療方面起著重要作用。結(jié)論患者初次接受超聲顯像掃查就可能發(fā)現(xiàn)直徑<1cm的小肝癌。超聲顯像檢查對小肝癌的檢出率一般在90%以上。因此，超聲顯像技術(shù)是臨床早期診斷小肝癌最有效、最常用的方法。效果較為顯著，值得推廣。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒；原發(fā)性肝癌；鑒別診斷

[中圖分類號]R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1672-8602（2015）02-0474-01

原發(fā)性小肝癌的周邊浸潤與轉(zhuǎn)移以及在門靜脈、肝靜脈發(fā)生癌栓等方面與直徑>5cm的大肝癌有著明顯不同，其治療生存率明顯優(yōu)于大肝癌，所以說盡早檢出小肝癌，特別是直徑<2cm血AFP不升高的早期小肝癌是提高原發(fā)性肝癌療效的重要因素。因此，超聲醫(yī)師要積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高超聲診斷水平。

1.臨床資料

患者男性，39歲。6年來間斷性水腫、腹脹。1個月來全身水腫、腹脹明顯伴尿少入院?；颊呒s7年前開始間斷出現(xiàn)面部及下肢水腫伴腹脹。2年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為腎炎、肝炎及貧血。長期服用中、西藥效果不著。近1年來食欲逐漸減退，全身乏力，上述癥狀更為加重。1個月前感冒后病情加重，全身明顯水腫，尿量減少，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿蛋白（卅），紅細(xì)胞1～5/HP，白細(xì)胞1～2/HP，管型1/HP。血紅蛋白7.4g/L，血小板4.0×10/L，腹水外觀呈血性，既往否認(rèn)肝炎病史，近3年來常有鼻、齒齦出血。

查體：體溫36.9℃，脈搏92/min，血壓16/9.3kPa（120/70mmHg），呼吸26/min。神清，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，顏面水腫，表淺淋巴結(jié)不腫大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音略減弱，以右側(cè)明顯，雙肺下界太高。心律齊，心尖部可聞及2/6吹風(fēng)樣收縮期雜音。腹部膨隆，腹壁張力大，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，腹水征陽性，雙下肢明顯可凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白44g/L，白細(xì)胞3.8×10/L，分葉0.79，嗜堿細(xì)胞0.02，淋巴細(xì)胞1.6，血小板4.1×10/L。血細(xì)胞沉降率55mm（第1小時末）。尿蛋白（++），紅細(xì)胞0-6/HP，白細(xì)胞1/HP，管型1個/HP。糞隱血陰性。肝功能、膽紅素正常，白蛋白/球蛋白：2.3/2.2。血鉀4，8mmol/L，血鈉111mmol/L，BUN22.1mmol/L（62mg/dl），肌酐335.9umol/L（3.8mg/dl），二氧化碳結(jié)合力33.6%。腹水外觀血性，血紅蛋白3.0g/L，比重1.024，李凡他試驗(yàn)陽性，白細(xì)胞13×10/L，單核細(xì)胞0.47，多核細(xì)胞0.53，未找到腫瘤細(xì)胞

2.超聲顯像檢查及診斷

肝增大，肝被膜不光滑，肝內(nèi)回聲彌漫增強(qiáng)，肝內(nèi)血管不清晰，肝右葉可見一個3.3cm×2.3cm低回聲腫塊，脾左肋下2cm。腹腔內(nèi)可見片狀無回聲區(qū)。超聲提示肝硬化，腹水，原發(fā)性小肝癌，脾大。

3.討論

本例患者6年來反復(fù)水腫、腹脹、乏力，近1個月來發(fā)展至全身水腫，尿少，BUN22.1mmol/L（62mg/dl），腹脹甚著。尿常規(guī)檢查有蛋白、紅、白細(xì)胞及管型。入院時全身水腫，腹水、重度貧血并有出血傾向，肌酐增高，二氧化碳結(jié)合力低，血漿蛋白低。根據(jù)病史及體征，此例為腎實(shí)質(zhì)損害所致的腎衰竭、酸中毒。肝硬化可能引起腎形態(tài)及功能的變化，為腎小球硬化、功能性腎功能障礙，急性壞死性腎小管腎病。本例腎病變應(yīng)該屬于肝腎綜合征。肝腎綜合征是一個獨(dú)特的急性腎衰竭類型，多發(fā)生在進(jìn)展性肝病和肝硬化腹水患者。一般是指由各種嚴(yán)重肝病所引起的功能性腎衰竭，而腎本身常無明顯病理學(xué)異常改變。肝腎綜合征可發(fā)生于各種急慢性肝病基礎(chǔ)上，如肝硬化、暴發(fā)性肝衰竭、重型肝炎、原發(fā)性肝癌、妊娠急性脂肪肝等，往往是嚴(yán)重肝病的終末期表現(xiàn)。

在原有乙型肝炎及肝硬化的基礎(chǔ)上超聲顯像若發(fā)現(xiàn)直徑<3cm的邊界清楚的低回聲、高回聲或等回聲腫塊，且周邊有低回聲暈環(huán)繞則高度懷疑小肝癌。若同時發(fā)現(xiàn)彩色多普勒血流顯像顯示腫塊內(nèi)部或周邊有相對高速動脈彩色血流帶或彩色血流環(huán)，脈沖多普勒檢查顯示腫塊內(nèi)部或周邊存在動脈低阻血流頻譜；近期超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫塊增大（倍增時間為3個月）或原低回聲腫塊回聲增強(qiáng)，原高回聲腫塊出現(xiàn)回聲減低區(qū)，超聲顯像可診斷為小肝癌。小肝癌的診斷中超聲顯像一定和臨床結(jié)合進(jìn)行動態(tài)觀察，反復(fù)掃查，以提高小肝癌的檢出率，力爭在血AFP陰性或較低濃度（200ug/L）時明確診斷，這對病人十分有利。

正常肝的血液供應(yīng)20%-25%來自肝動脈，75%～80%來自門靜脈，肝原發(fā)或轉(zhuǎn)移癌的血供90%-95%來自肝動脈。彩色多普勒血流顯像不僅可以觀察正常肝血管的走向、分布，而且可以檢測出肝的異常血管，特別是腫瘤血管，對腫瘤的鑒別診斷并在腫瘤的治療方面起著重要作用。原發(fā)性肝癌的CDFI特點(diǎn)是：彩色血流可呈提籃狀、樹枝狀包繞癌瘤、可伸向瘤內(nèi)，或在瘤內(nèi)呈散狀彩點(diǎn)及片狀分布，?？蓽y出高速動脈性血流和門脈血流。從彩色血流的規(guī)律觀察，凡呈連續(xù)性流動如蛇樣緩慢走行者為門靜脈血流，在心動周期中，顯示比較明顯的亮暗變化者為肝動脈血流，而呈時隱時現(xiàn)或無明顯變化者為肝靜脈血流。在原發(fā)性肝癌周圍檢測出的搏動血流為瘤周的供養(yǎng)動脈。在瘤內(nèi)檢出搏動性血流是供養(yǎng)動脈穿過瘤壁而進(jìn)入瘤內(nèi)。一般<3cm的原發(fā)性肝癌多呈瘤周搏動性血流，大的癌腫為彩色多普勒復(fù)合圖像，既有搏動性血流也有連續(xù)性血流。腫瘤越大，血流越明顯，門靜脈內(nèi)有癌栓時，在門靜脈周圍可見擴(kuò)張的肝動脈分支，有時可見進(jìn)入癌栓內(nèi)部的滋養(yǎng)動脈，這對原發(fā)性肝癌并發(fā)門靜脈癌栓的診斷提供較為可靠的依據(jù)。門靜脈內(nèi)發(fā)生癌栓時，門靜脈血流可由正常的向肝血流變成逆肝血流。

診斷小肝癌的影像學(xué)技術(shù)有超聲顯像、CT及磁共振及血管造影等。近年來由于超聲顯像儀器設(shè)備圖像質(zhì)量和超聲醫(yī)師診斷水平的提高，使患者初次接受超聲顯像掃查就可能發(fā)現(xiàn)直徑<1cm的小肝癌。超聲顯像檢查對小肝癌的檢出率一般在90%以上。因此，超聲顯像技術(shù)是臨床早期診斷小肝癌最有效、最常用的方法。