趙秀敏 盧彩玲 王曉艷 朱丹陽 盧慧琴

[摘要] 目的 研究精益管理能否有助于新生兒窒息復(fù)蘇適宜技術(shù)的推廣。 方法 于2011～2013年在我院及聯(lián)合體單位應(yīng)用精益管理推廣新生兒窒息復(fù)蘇適宜技術(shù)，比較應(yīng)用前后新生兒窒息發(fā)生率和致死率。 結(jié)果 應(yīng)用后新生兒窒息發(fā)生率由2011年的16.86‰下降至2013年的13.83‰，重度窒息占窒息的比例由2011年的10.57%降到2013年的5.88%，窒息死亡占圍產(chǎn)兒死亡比率由2011年的10.00%降至2013年的4.76%。 結(jié)論 精益管理有助于提高新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)推廣效果，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 精益管理；適宜技術(shù)；新生兒窒息復(fù)蘇；推廣

[中圖分類號] R722.1 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）28-0111-04

衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣是國家改善農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療條件的重要舉措。新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)可以有效降低新生兒死亡率和傷殘率，對提高人口素質(zhì)具有重要意義[1]。我院作為浙江省首批婦女兒童衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣基地，率先將精益管理（lean management）引入新生兒窒息復(fù)蘇適宜技術(shù)推廣中，并取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年我院向基地外聯(lián)合體單位推廣該項技術(shù)，主要推廣方式有：①舉辦講座、小講課及產(chǎn)科技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)班；②接受相關(guān)人員在本科室進修；③基地人員前往聯(lián)合體單位實地指導(dǎo)；④對聯(lián)合體單位配備相關(guān)新生兒搶救設(shè)施（如新生兒咽喉鏡、羊水吸引器、胎兒心率血氧飽和度儀等），配發(fā)新生兒窒息復(fù)蘇教材、新生兒窒息復(fù)蘇流程圖[2]。考核方式：理論考核與實踐操作相結(jié)合，2009～2011年共培訓(xùn)4輪，間隔時間6個月，確保各聯(lián)合體單位全部相關(guān)人員通過理論及實踐考核。2011～2013年我院將精益管理應(yīng)用于新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)推廣中，對推廣方式進行革新。

1.2 研究方法

2011年年終考核時，我們派指導(dǎo)教師攜帶模型及復(fù)蘇設(shè)備前往各聯(lián)合體單位進行實踐考評，采用《新生兒窒息復(fù)蘇教程》（第5 版）[3]中的“積分測評表”作為評判依據(jù)。所有醫(yī)護人員隨機抽簽，每次由醫(yī)生1名、助產(chǎn)士1名在模擬人及氣管插管模型配合操作并錄像。指導(dǎo)教師利用精益管理的原則，與醫(yī)護人員共同對錄像中搶救流程進行分析，群策群力進行討論及改進[4]。通過分析錄像，我們繪制出窒息復(fù)蘇流程圖，以改善窒息復(fù)蘇為中心進行流程評估，重點聚焦復(fù)蘇中應(yīng)答時間和復(fù)蘇效率等關(guān)鍵節(jié)點，提出了能夠較快減小、短期內(nèi)可改善的3個問題：①準(zhǔn)備階段器材準(zhǔn)備失當(dāng)。藥品及急救物品擺放順序欠妥，使用頻率和擺放位置不一致，增加了獲取物品時間。如早產(chǎn)兒窒息搶救時，應(yīng)選取較小的呼吸面罩，在初期評估階段未能提前準(zhǔn)備，急救過程中需更換面罩時急救車中物品擺放凌亂，數(shù)種型號呼吸面罩?jǐn)[放在急救車的最下方，在獲取合適的呼吸面罩中發(fā)現(xiàn)時間浪費。未能儀器專用，在檢測新生兒心率時，未有專門的聽診器，需另外獲取。新生兒輻射臺與搶救車之間距離失當(dāng)，有的放置太近，在兒科、麻醉醫(yī)師協(xié)助搶救時空間擁擠，不利操作。有的距離太遠(yuǎn)，藥品配置及取放時間較長。②人員急救素質(zhì)層次不齊。盡管經(jīng)過2年推廣，所有醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)確保接受過至少1次復(fù)蘇培訓(xùn)，但在實際操作中仍有較多醫(yī)務(wù)人員難以完全正確地完成搶救。更有年輕的醫(yī)務(wù)人員在急救過程中犯諸如忘測心率、早產(chǎn)兒復(fù)蘇中球囊忘記接氧氣，僅予空氣復(fù)蘇，甚至ABC搶救程序顛倒等常識性錯誤，與經(jīng)驗豐富的小組存在顯著差異。③團隊合作欠佳。在復(fù)蘇過程中助產(chǎn)士工作包括緊急呼叫醫(yī)生，準(zhǔn)備復(fù)蘇設(shè)備、藥品，醫(yī)生到達(dá)后先評估、判斷病情，呼叫兒科醫(yī)生，評估病情并進行復(fù)蘇搶救操作處理[5]。有些助產(chǎn)士或醫(yī)生在搶救工作中分工不明，復(fù)蘇設(shè)備、藥品準(zhǔn)備不及時，有的單位麻醉科、兒科未能有統(tǒng)籌安排，呼叫兒科、麻醉科醫(yī)師到場搶救時間層次不齊。

針對這些出現(xiàn)的問題，指導(dǎo)老師與聯(lián)合體單位人員集中研討，鼓勵團隊全體人員群策群力分析問題，提出解決辦法：①因地制宜。不同單位人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的側(cè)重點不同。對于分娩量少，既往新生兒窒息主要集中于分娩過程的單位，培訓(xùn)主要集中于高危妊娠、產(chǎn)程異常的識別、助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生的相互配合。對于分娩量大，既往新生兒窒息基于高危妊娠、妊娠合并癥、早產(chǎn)、產(chǎn)程異常等多種原因者，除了相關(guān)知識培訓(xùn)，團隊協(xié)作，尤其是助產(chǎn)士、產(chǎn)科、麻醉、兒科醫(yī)生的團隊協(xié)作的培訓(xùn)作為培訓(xùn)的重點[6]。②科學(xué)規(guī)劃搶救設(shè)備放置 按照搶救中物品的應(yīng)用頻率依次擺放。對于面罩、氣管插管按大小、型號依次排列，期間加用分隔便于取用，及時補充。搶救車內(nèi)的設(shè)備、藥品、物品做到“五定”（定位放置、定數(shù)量品種、定人保管、定期檢查、定時消毒）[7]。根據(jù)使用的頻率、有效期設(shè)計擺放位置，固定區(qū)域，標(biāo)識醒目，方法統(tǒng)一，達(dá)到擺放目視化，使檢查者過目知名知數(shù)知位，避免搶救患者時查找急救物品費力費時，耽誤搶救時間。搶救車、輻射臺最佳擺放位置予以標(biāo)記固定，便于放置。為兒科、麻醉科配備24小時暢通的值班手機，確保呼叫時能夠第一時間到達(dá)。③改“叫上來”為“走下去”，改“大班授課”為“小班指導(dǎo)”。不再在基地單位安排大規(guī)模集中培訓(xùn)，改由基地單位推廣人員定期下鄉(xiāng)現(xiàn)場指導(dǎo)，就在聯(lián)合體單位進行模擬培訓(xùn)，每次培訓(xùn)均現(xiàn)場錄像，培訓(xùn)后組織人員進行分析討論，使每次窒息復(fù)蘇過程做到井然有序，忙而不亂。

1.3 觀察指標(biāo)

收集2011～2013年新生兒窒息發(fā)生率，重度窒息占窒息的比例，窒息死亡占圍產(chǎn)兒死亡比率[8]。應(yīng)用精益管理后對培訓(xùn)人員的參與度、滿意度情況進行調(diào)查。參與度（%）=實到人次/應(yīng)到人次；滿意度：應(yīng)用滿意度調(diào)查表共分為滿意、一般、不滿意3個選項，滿意度為參加人員評價滿意度百分比[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料評價標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2011～2013年在應(yīng)用精益管理推廣新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)，指導(dǎo)老師共下鄉(xiāng)指導(dǎo)6次，人員參與度96.3%，滿意度100%。新生兒窒息發(fā)生率下降明顯，培訓(xùn)后新生兒窒息發(fā)生率由2011年的16.86‰降至2013年的13.83‰，重度窒息占窒息的比例由2011年的10.57%降到2013年的5.88%，窒息死亡占圍產(chǎn)兒死亡比率由2011年的10.00%降至2013年的4.76%。見表1。

表1 2011～2013年窒息情況

注：※：2011年vs 2013年χ2=2.23，P>0.05；☆：2011年vs 2013年χ2=1.59，P>0.05；*：2011年vs 2013年χ2=0.43，P>0.05

3 討論

新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)的重要性毋庸置疑。成功地完成一次窒息復(fù)蘇，搶救者技術(shù)規(guī)范、搶救流程通暢、團隊協(xié)作高效三者缺一不可[4]，任何一環(huán)異常都會造成時間浪費，延誤搶救時機，影響搶救效果。精益管理源于20世紀(jì)50年代日本，其核心理念是“精細(xì)化管理”[9]，強調(diào)優(yōu)化工作流程，減少浪費。近年來，精益管理在醫(yī)療系統(tǒng)部門配合、統(tǒng)籌管理應(yīng)用中取得了良好效果[4，9]。我院作為浙江省衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣基地，擁有聯(lián)合體單位6家，年分娩率30～5 000例不等，分布區(qū)域遍布鄉(xiāng)鎮(zhèn)村落，聯(lián)合體及基地間單位規(guī)模、技術(shù)力量差別巨大，窒息發(fā)生時搶救條件、人員配備也不同[10]，既往粗放型一視同仁的推廣方式效果不佳。精益管理通過觀察復(fù)蘇完整流程，發(fā)現(xiàn)并了解各環(huán)節(jié)中可能存在的延誤、低效和浪費，繪制典型流程圖，系統(tǒng)地識別浪費并加以歸類，團隊通過頭腦風(fēng)暴法集思廣益，提出改善方法，創(chuàng)造更好的新流程圖。本次應(yīng)用精益管理依次改進的不同節(jié)點有：①規(guī)范搶救技術(shù)。以往培訓(xùn)為粗放型模式，以大班授課、培訓(xùn)為主，培訓(xùn)后人員理論成績達(dá)到90分以上，新生兒模型上能熟練完成呼吸道清理、呼吸球囊復(fù)蘇、胸外按壓等實踐操作，但在年終考核仍有許多人難以完全正確地完成窒息復(fù)蘇搶救流程。分析原因，隨著培訓(xùn)次數(shù)的增多，人員參與度降低。徐韜等[12]總結(jié)發(fā)現(xiàn)，科室、職稱、培訓(xùn)時操作練習(xí)時長以及是否參與新生兒復(fù)蘇搶救是影響醫(yī)務(wù)人員操作考核得分的主要因素。練習(xí)時間越長、分組練習(xí)時每套教具使用人數(shù)越少，操作考核得分越高。國外研究也提示相同結(jié)論：以講課為主的大班授課效果顯著低于操作示教為主、每個教師指導(dǎo)不超過5名學(xué)員的小班授課[13]。針對這一問題，我們改粗放型培訓(xùn)為精細(xì)化推廣，改“叫上來”為“走下去”，改“大班授課”為指導(dǎo)老師到聯(lián)合體單位“小班現(xiàn)場培訓(xùn)”，提高了人員參與度及滿意度（2011～2013年6次培訓(xùn)參與度達(dá)96.3%）的同時提高了培訓(xùn)效果，避免了集中培訓(xùn)引起的人員、時間及資源浪費。②考核中我們發(fā)現(xiàn)單個人員操作熟練的程度并不直接決定窒息復(fù)蘇效果[13，14]，流程通暢與否與搶救成功率密切相關(guān)。傳統(tǒng)的急救技能培訓(xùn)注重單項技能的操作培訓(xùn)，醫(yī)生、護士分開培訓(xùn)，缺乏協(xié)調(diào)性，不利于團隊合作理念的培養(yǎng)，且在臨床急救時，即使個人急救技能高超，人員充足，但具體分工不明，場面混亂，最終延誤搶救最佳時機[15]。新生兒窒息復(fù)蘇指南僅有效指導(dǎo)了需要做什么，但是并沒有明確地提出怎樣合作，也未指導(dǎo)如何進行有序、高效的團隊搶救配合及培訓(xùn) [16，17]。而優(yōu)化工作流程，避免時間浪費，完成高效的團隊配合正是精益管理的目標(biāo)，群策群力，頭腦風(fēng)暴是完成這一目標(biāo)的強有力工具[18，19]。應(yīng)用精益管理，在流程的執(zhí)行階段，重視職工個體的大膽嘗試，鼓勵他們尋找可以被廣泛采納并實施的標(biāo)準(zhǔn)化解決方案，以便其他職工面對相同問題時予以借鑒。這種通過試驗方法形成、普及解決方案的過程，也是促使新的價值流圖得到修正并獲得一致認(rèn)可的過程[19-22]。窒息復(fù)蘇培訓(xùn)通過指導(dǎo)老師與衛(wèi)生人員共同對復(fù)蘇流程作出評估與改進，極大發(fā)揮了每名醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，使每一位人員都能認(rèn)清并正確完成在復(fù)蘇過程中的任務(wù)，流程順暢、高效，搶救成功率提高。③窒息復(fù)蘇過程是一個立體、網(wǎng)狀、多節(jié)點的過程[23]，往往要小兒科、麻醉科、婦產(chǎn)科的相互配合才能完成。精益管理的思想也指出，僅僅追求單個部門績效最優(yōu)并非明智之舉，只有優(yōu)化整個流程，才能使醫(yī)院真正得到實質(zhì)性的持續(xù)績效提升，而這一過程必須通過各部門間的通力合作才能實現(xiàn)，必須杜絕“急救屬于某個單一部門”的部門思維方式。故新生兒窒息復(fù)蘇的現(xiàn)場操作不能局限于婦產(chǎn)科團隊內(nèi)部的流程改進，需要對相關(guān)科室的共同改進才能真正改善流程[22，23]。復(fù)蘇過程模擬操作包含了對相關(guān)科室有效呼叫與應(yīng)答的訓(xùn)練，形成一個執(zhí)行、考核和反饋的精細(xì)化控制回路，控制復(fù)蘇過程中可能出現(xiàn)的人員錯誤和管理漏洞，循環(huán)改進[24-26]。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)人員匱乏，流動性大[27]。如何將新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)持續(xù)有效實行是推廣這一適宜技術(shù)的難點。精益管理概念的引入既改進了適宜技術(shù)推廣模式，將粗放型的大班授課改為精細(xì)型的小班培訓(xùn)，也改進了適宜技術(shù)的學(xué)習(xí)方式。通過實地模擬，群策群力，運用各個聯(lián)合體單位自身力量，分析問題、解決問題，避免了人力物力浪費的同時也維護了技術(shù)推廣的可持續(xù)性?？傊?，精益管理可以增強團隊協(xié)作的有效性，細(xì)化管理流程，使適宜技術(shù)推廣更加高效、流暢，值得推廣。

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（收稿日期：2015-05-28）