艾書眉

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；雷陵；逍遙散；慢性肝病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.034

中圖分類號(hào)：R259.126 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）04-0112-02

加味逍遙散乃《太平惠民和劑局方》逍遙散加牡丹皮、梔子而成，又名丹梔逍遙散、八味逍遙散，原治肝郁血虛發(fā)熱，或潮熱，或自汗盜汗，或頭痛目澀，或頰赤口干，或月經(jīng)不調(diào)，或小腹重墜，小便澀痛之癥。近幾年來，本院雷陵主任醫(yī)師運(yùn)用本方化裁治療多種慢性肝病取得滿意效果，尤其對(duì)慢性肝炎、肝硬化、肝血管瘤、脂肪肝、肝癌等療效顯著。茲結(jié)合案例介紹如下，以饗同道。

1 典型案例

1.1 慢性乙型病毒性肝炎

案例1：患者，男，35歲，干部，2010年8月15日初診。自覺右脅脹痛伴乏力、納差反復(fù)發(fā)作1月余，癥狀時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)治未愈?？淘\：右脅脹痛，脘腹痞悶，食納減少，乏力，口干口渴，失眠多夢(mèng)，煩躁易怒，兩頭角疼痛，大便秘結(jié)，尿黃而少。查體：精神差，鞏膜及皮膚無明顯黃染，肝上界位于鎖骨中線第6肋間，右肋緣下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（+），墨菲氏征（-），脾于左肋緣下1 cm可觸及、質(zhì)軟，舌質(zhì)邊尖紅，中心苔薄黃而干，脈弦細(xì)而滑。查肝功能示：總膽紅素（TBIL）25 μmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）75 U/L，血清乙肝病毒標(biāo)記物HBsAg（+）、HBsAb（+）、HBeAg（+）、HBeAb（-）、HBcAb（-）。B超示：肝大，光點(diǎn)增多增強(qiáng)，膽囊壁增厚，脾厚4.2 cm。西醫(yī)診斷：輕度慢性乙型病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：肝著，證屬肝郁氣滯、化火傷陰。治以疏肝養(yǎng)陰、清熱瀉火法。方用加味逍遙散化裁：柴胡12 g，當(dāng)歸10 g，白芍18 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，薄荷6 g，牡丹皮12 g，炒梔子10 g，山豆根15 g，五味子10 g，生地黃10 g，虎杖15 g，大黃8 g，水飛薊30 g。每日1劑，水煎服。服7劑后，患者口苦口渴、尿黃、煩躁易怒消失，脅肋脹痛、脘悶明顯減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，大便通暢。守方去大黃，繼服1個(gè)月后，諸癥消失，精神飲食良好，肝功能恢復(fù)正常。隨訪3個(gè)月，諸癥未作，肝功能穩(wěn)定。

通訊作者：雷陵，E-mail：2732567989@qq.com

1.2 肝硬化

案例2：患者，男，45歲，農(nóng)民，2011年9月6日初診。有乙型病毒性肝炎病史6年。2011年7月14日因腹脹、納呆、乏力在某醫(yī)院檢查診為“肝硬化”，經(jīng)西藥護(hù)肝和對(duì)癥治療，效果不佳，近10 d病情加重。就診時(shí)自覺腹脹，食后更甚，腹部竄氣，食欲不振，口苦，尿黃，大便不爽，乏力。查體：精神差，面色萎黃，形瘦，頸胸部可見多個(gè)蜘蛛痣，肝上界至第6肋間，右肋緣下可觸及、質(zhì)硬，脾于左肋下2 cm處可觸及，腹水征（-），舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩、邊尖有齒痕，苔白膩、中心微黃，脈弦滑。肝功能示：TBIL 15 μmol/L、ALT 80 U/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）65 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）43 U/L、血清總蛋白（TP）76 g/L、白蛋白（ALB）30 g/L、白蛋白與球蛋白的比值（A/G）0.65∶1。血清乙肝病毒標(biāo)記物HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。B超示：肝光點(diǎn)增多增強(qiáng)，包膜不光滑，門靜脈直徑1.5 cm，脾厚5.6 cm，脾靜脈直徑1 cm，腹腔未見液性暗區(qū)。西醫(yī)診斷：乙肝肝硬化代償期。中醫(yī)診斷：積聚，辨證屬肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)。治以疏肝健脾、清利濕熱法。方用加味逍遙散出入：柴胡12 g，當(dāng)歸10 g，白術(shù)12 g，茯苓20 g，白芍12 g，牡丹皮10 g，炒梔子12 g，厚樸15 g，三棱12 g，桃仁10 g，鱉甲10 g，牡蠣（先煎）30 g，薏苡仁30 g，砂仁（后下）8 g，垂盆草20 g，水飛薊20 g。每日1劑，水煎服。用藥半個(gè)月后，諸癥悉除。守方加減鞏固1個(gè)月，諸癥未再發(fā)作，復(fù)查肝功能基本正常。后改用自制神農(nóng)軟肝丸治療3個(gè)月，追訪半年，病情穩(wěn)定。

1.3 肝血管瘤

案例3：患者，女，43歲，農(nóng)民，2012年11月12日就診。2009年因右脅疼痛在某醫(yī)院診為“肝血管瘤”，未予特殊治療。3年來脅痛反復(fù)發(fā)作，1周前無明顯誘因病情再發(fā)加重。診見：右脅脹痛，連及腰背，時(shí)輕時(shí)重，腹脹，呃逆，午后及夜間低熱，煩躁易怒，失眠，食欲不振，口干。查：體溫37.6 ℃、脈率90次/min，面黃無華，形體消瘦，肝上界至6肋間，右肋緣下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（+），墨菲氏征（+），腹水征（-），舌紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。血液分析示：白細(xì)胞9.2×109/L、淋巴0.26、中性0.74、血紅蛋白120 g/L。肝功能示：TBIL 13.5 μmol/L、ALT 36 U/L、AST 32 U/L、GGT 62 U/L、TP 70 g/L、ALB 45 g/L。甲胎蛋白（-）。B超示：肝右葉內(nèi)可見5.2 cm×4.6 cm實(shí)質(zhì)性包塊、形態(tài)規(guī)整、邊界清楚，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，分布均勻，膽囊壁增厚，脾臟厚度4.1 cm。西醫(yī)診斷：肝血管瘤。中醫(yī)診斷：肝瘤，證屬氣滯血瘀、肝郁化火。治以疏肝理氣、清熱化瘀法。方用加味逍遙散化裁：柴胡18 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，茯苓18 g，白術(shù)10 g，薄荷8 g，牡丹皮12 g，炒梔子15 g，黃芩12 g，青蒿18 g，蒲公英24 g，香附10 g，川楝子12 g，姜黃10 g，鱉甲12 g，秦艽15 g，甘草8 g。每日1劑，水煎服。服藥10劑后，低熱、煩躁、失眠、腹脹消失，右脅脹痛減輕，胃納亦馨。守方去蒲公英、黃芩，加牡蠣（先煎）30 g、丹參15 g，繼服7劑后癥狀基本消失，一般情況良好。后以該方加減繼服45劑后，右脅脹痛諸癥無反復(fù)。

2 討論

慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化、肝血管瘤是臨床常見的慢性肝臟疾病。肝主疏泄，喜條達(dá)，惡抑郁，主藏血，體陰而用陽(yáng)。雷師認(rèn)為，慢性肝病由于病程長(zhǎng)，癥情復(fù)雜，病情纏綿難愈，患者往往心緒不佳，抑郁不舒，甚至悲觀失望，加之土虛不能升木，血虛不能養(yǎng)肝，濕熱蘊(yùn)結(jié)，木氣不達(dá)等因素，臨床每易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)之證。肝郁日久，郁而化火，產(chǎn)生一派火熱之象，故選用加味逍遙散治之。方中以柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血補(bǔ)肝，三藥合用，補(bǔ)肝體助肝用為主；配伍入脾之茯苓、白術(shù)為輔，達(dá)補(bǔ)中理脾之效；入少許薄荷、生姜為佐，助本方之疏散；炙甘草為使，助健脾而調(diào)和諸藥；加牡丹皮、梔子清肝瀉火。諸藥合用，使肝郁得解、血虛得養(yǎng)、脾虛得補(bǔ)、肝火得清，則諸證自愈。雷師認(rèn)為，方中牡丹皮、梔子不拘有無肝火皆可投之，因慢性肝病均存在血瘀這一病理，而牡丹皮具有良好的活血化瘀作用，梔子則有肝火者清肝瀉火，無肝火者少佐之可免肝郁化火之虞。

當(dāng)然，臨床具體運(yùn)用時(shí)應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合，靈活進(jìn)行加減。如案例1，中醫(yī)辨證屬肝郁化火傷陰，故加山豆根、虎杖、生地黃、五味子、大黃、水飛薊等以清熱解毒養(yǎng)陰，且諸藥有保肝護(hù)肝、降低轉(zhuǎn)氨酶及抑制乙肝病毒作用。案例2為肝硬化，中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)，故加厚樸、薏苡仁、砂仁理氣祛濕，入三棱、桃仁、鱉甲、牡蠣活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)，加垂盆草、水飛薊護(hù)肝降酶。另外，三棱、桃仁、鱉甲、牡蠣尚有顯著抗肝纖維化、抑制結(jié)締組織增生及回縮肝脾等作用。案例3為肝血管瘤，證屬氣滯血瘀、肝郁化火，故加香附、川楝子、姜黃、鱉甲行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)，增黃芩、青蒿、蒲公英、秦艽助清肝瀉火之效，二診時(shí)肝火漸清，故去蒲公英、黃芩，入牡蠣、丹參以加強(qiáng)活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)作用。此外，若為肝癖（脂肪肝）宜加山楂、澤瀉、虎杖、決明子以祛脂降脂；若系肝癌，則加腫節(jié)風(fēng)、半枝蓮、重樓、龍葵草、白花蛇舌草等以抗癌解毒。總之，臨證應(yīng)靈活加減，方能提高療效。

（收稿日期：2014-01-03；編輯：梅智勝）