范超
[摘 要]隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和不斷完善,人們對(duì)醫(yī)療保障體系的要求越來(lái)越高。通過(guò)對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概念和特點(diǎn)的了解,分析了這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)目前的發(fā)展?fàn)顩r,提出對(duì)這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)形式應(yīng)該進(jìn)行有效的銜接和配合,實(shí)現(xiàn)互為補(bǔ)充和相互融合,共同促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不斷完善和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。
[關(guān)鍵詞]社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);商業(yè)保險(xiǎn);醫(yī)療保險(xiǎn)體系
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2015.43.079
1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特點(diǎn)
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的概念以及特點(diǎn)分別如下。
1.1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及其特點(diǎn)
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),指國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施的,由用人單位和個(gè)人按一定比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金,參保人員患病時(shí),可獲得相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N醫(yī)療保險(xiǎn)制度。當(dāng)參保人員患病時(shí),可以向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按比例申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償或報(bào)銷等。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一般由各級(jí)政府部門通過(guò)行政管理、經(jīng)濟(jì)調(diào)控、法律法規(guī)等進(jìn)行具體實(shí)施。
新醫(yī)改就將建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為其長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃的目標(biāo)?,F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)較發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍處于初級(jí)階段,由于我國(guó)人口眾多,醫(yī)療保險(xiǎn)金由雇主和雇員按一定的工資比例交納的保險(xiǎn)費(fèi),政府也要給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼,報(bào)銷項(xiàng)目有所限制,報(bào)銷比例仍然偏低,僅能提供最基本的醫(yī)療保障。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在資金賬戶的管理模式上,采用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)統(tǒng)籌資金和個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶資金相結(jié)合的模式。
1.2 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)及其特點(diǎn)
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),指由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行經(jīng)營(yíng)操作,具有營(yíng)利性特征的醫(yī)療保險(xiǎn)方式。當(dāng)消費(fèi)者按保險(xiǎn)原則繳納一定金額的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,在身患重大疾病時(shí),可從商業(yè)保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用賠償。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分,任何單位和個(gè)人可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況自愿參加。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式及補(bǔ)償機(jī)制對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納及補(bǔ)償?shù)炔粫?huì)造成任何影響與干預(yù)。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種特殊的商品也遵循經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)的客觀規(guī)律,在其具體的方案制定上體現(xiàn)了對(duì)不同行業(yè)和不同人群的區(qū)別,可根據(jù)市場(chǎng)的變化和供求關(guān)系進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整,操作比較靈活。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)與被保險(xiǎn)人簽訂契約的合作方式,來(lái)履行合作雙方的權(quán)利和義務(wù),再進(jìn)行有效的資源整合,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)投保人共同分擔(dān)意外事故造成經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償機(jī)制[1]。
2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀分析
通過(guò)對(duì)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特點(diǎn)的了解,分析這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)目前的發(fā)展?fàn)顩r。具體分析如下。
2.1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀
自1994年國(guó)務(wù)院進(jìn)行醫(yī)療保障改革以來(lái),我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始逐步建立,這也意味著我國(guó)開(kāi)始向社會(huì)保險(xiǎn)型的醫(yī)療保障制度進(jìn)行轉(zhuǎn)軌?;踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施,使得機(jī)關(guān)公務(wù)員、事業(yè)單位工作人員和企業(yè)員工擺脫了沉重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。隨著新醫(yī)改的全面深入,新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)惠及全國(guó)絕大部分城市和地區(qū)。但由于我國(guó)人口眾多,與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍存在一定差距,我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也只能停留在部分保障層面,無(wú)法實(shí)現(xiàn)全面的醫(yī)療保障。在治療和用藥的過(guò)程中,國(guó)家對(duì)藥品種類、醫(yī)療服務(wù)和診療項(xiàng)目均做出了分類和細(xì)化,由國(guó)家和個(gè)人合力承擔(dān)總的醫(yī)療費(fèi)。隨著醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲和藥品價(jià)格的逐年提高,個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)也在不斷加重,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的矛盾也日益突出。
2.2 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀
目前,我國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要由各商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦并實(shí)施。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容豐富,人們可以有比較地選擇適合自身實(shí)際情況的險(xiǎn)種。但從給付方式來(lái)看,這些商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要為費(fèi)用報(bào)銷、定額給付和補(bǔ)貼補(bǔ)助三種形式,這些表現(xiàn)形式形成了對(duì)現(xiàn)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充和輔助。但從相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)份額比例不大,與全國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用比較更是九牛一毛,也就是說(shuō)參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群很少。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō),人們認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用還是很小,其主要功能仍是一種額外補(bǔ)充,無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)代替社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用。例如,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用報(bào)銷對(duì)理賠的疾病種類進(jìn)行了苛刻的限定,無(wú)法滿足參保人的廣泛需求;理賠的手續(xù)較為復(fù)雜和理賠周期較長(zhǎng)等情況,讓很多參保人員甚至中途退出和放棄理賠,對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)感到失望。
3 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系是互為補(bǔ)充、相互融合。
3.1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)互為補(bǔ)充
根據(jù)新醫(yī)改的政策精神,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分,是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍不足的補(bǔ)充,政府鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,通過(guò)簡(jiǎn)化理賠手續(xù)等有效措施,滿足群眾日益提高的健康需求。同時(shí),還鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍不足的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。在患者具體的治療過(guò)程中,當(dāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)完成對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的按比例報(bào)銷后,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)即對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中需要個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予輔助式的補(bǔ)償,即補(bǔ)充自付額部分,以及補(bǔ)充封頂線以外部分的醫(yī)療費(fèi)用[2]。此外,由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)項(xiàng)目和報(bào)銷范圍有明確規(guī)定,項(xiàng)目以外的檢查治療和藥品使用都有嚴(yán)格限制,這時(shí),也可以考慮通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充沒(méi)有被納入統(tǒng)籌范圍人群的保障。
3.2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相互融合
要讓社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在統(tǒng)一的社會(huì)保障體系中發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì),取長(zhǎng)補(bǔ)短,就要大力促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的相互融合,使其共同為醫(yī)療保障事業(yè)貢獻(xiàn)力量。溫總理曾講過(guò):基本醫(yī)療保障只能是低水平的,“?!倍皇恰鞍保氨!奔从幸粋€(gè)基本的保障,超出部分主要通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)解決。因此在肯定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起到的基本保障作用的基礎(chǔ)上,給予商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)充分的發(fā)展空間,引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司不斷對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行改革和創(chuàng)新。此外,還要不斷加強(qiáng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督,保證舉報(bào)和投訴的渠道暢通無(wú)阻,強(qiáng)調(diào)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金進(jìn)行有效的控制和使用,強(qiáng)化對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的操作流程和規(guī)范進(jìn)行核實(shí)和審查,以確保國(guó)家利益和個(gè)人利益受到保護(hù)。
參考文獻(xiàn):
[1]朱海燕,王立東.淺議商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用[J].知識(shí)經(jīng)濟(jì),2010(2).
[2]諸葛彩霞,徐林萍.論社會(huì)保障體系中商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的互補(bǔ)性[J].沿海企業(yè)與科技,2005(6).
[3]劉蘭鳳.中國(guó)保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)組織研究[J].中國(guó)市場(chǎng),2012(1).
[4]高巖.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的融合互補(bǔ)研究[D].長(zhǎng)春:吉林大學(xué),2008.
[5]都加強(qiáng).論商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接[J].保險(xiǎn)研究,2000(10).
[6]胡艷麗, 葉子軼.論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系及銜接[J].特區(qū)經(jīng)濟(jì),2013(12).