郭秋麗

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0238-01

隨著助孕生殖技術的廣泛開展，雙胎妊娠的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，雙胎妊娠的并發(fā)癥明顯高于單胎妊娠。2000年以來，由于新式剖宮產(chǎn)（橫切口）的臨床實踐，國內(nèi)剖宮產(chǎn)率的異常增高，多數(shù)雙胎妊娠選擇剖宮產(chǎn)分娩，但雙胎妊娠并非剖宮產(chǎn)的絕對指征，且剖宮產(chǎn)手術也有一定的風險，隨著人們對陰道分娩的重新認識，分娩方式的選擇成為廣大孕婦的首要問題。雙胎均為頭位或第一胎為頭先露時原則上可經(jīng)陰道分娩，故有部分雙胎孕婦要求經(jīng)陰道分娩。

一、 分娩方式的選擇：從孕齡角度而言，小于34周的雙胎妊娠以經(jīng)陰道分娩為宜。從胎先露組合的類型考慮，頭-頭位雙胎，宜陰道分娩，兩頭碰撞阻礙分娩的可能性極小，除非并發(fā)臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇，或胎膜早破繼發(fā)子宮收縮乏力，經(jīng)處理不見好轉(zhuǎn)，否則無剖宮產(chǎn)指征。第一胎兒橫位為剖宮產(chǎn)指征。第一胎兒臀位，在無法保證經(jīng)陰道分娩安全時，亦以剖宮產(chǎn)為妥。大于36周，第一胎兒委臀位時，處理與單胎臀位相同，應行骨盆測量，以真結合徑及出口前后徑+坐骨結節(jié)間徑+坐骨棘間徑=325毫米為臨界標準，低于此標準者行剖宮產(chǎn)術。

二、 陰道分娩前準備：決定陰道分娩后應計劃分娩，做好充分準備。（1）分娩時必需要有接生過雙胎妊娠經(jīng)驗的醫(yī)生在場，并要有經(jīng)驗的助產(chǎn)士親自觀察產(chǎn)程；（2）應具備同時監(jiān)測雙胎胎心的胎兒監(jiān)護儀，加強監(jiān)護，避免第二胎兒發(fā)生新生兒窒息，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生；（3）建立有效的靜脈留置針通道，并備血；（4）盡早通知麻醉醫(yī)師和兒科醫(yī)師，做好新生兒搶救及復蘇準備工作，必要時可進行硬膜外麻醉止痛；（5）充分做好急診手術的準備，一定要與患者及其家屬充分溝通交流，使其了解經(jīng)陰道分娩中可能發(fā)生的風險及處理方案。

三、 第一產(chǎn)程的處理：雙胎妊娠決定陰道分娩，臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理原則上與單胎妊娠無區(qū)別。適時的人工破膜可加速產(chǎn)程進展，與單胎妊娠相比，由于雙胎子宮過度膨大，雙胎分娩時第一產(chǎn)程要相對延長。

四、 第二產(chǎn)程的處理：如果第一胎兒為頭位，且僅一頭入盆，臨產(chǎn)后產(chǎn)程進展順利，其分娩過程基本同單胎妊娠。若第一胎兒的胎膜自破并發(fā)生臍帶脫垂，應立即作內(nèi)診，用手上推胎先露避免臍帶受壓，即刻行剖宮產(chǎn)術。若宮縮乏力致產(chǎn)程延長，可使用常規(guī)劑量的縮宮素加強宮縮，但效果不顯著者，宜改行剖宮產(chǎn)。陰道分娩時，娩出第一胎兒不宜過快，以防止發(fā)生胎盤早剝。第一胎兒娩出后，立即斷臍，胎盤側(cè)臍帶端必須夾緊，以防造成第二胎兒失血。大約2.75%的頭先露的第一胎兒娩出后，第二胎兒的胎產(chǎn)式發(fā)生變化，先露異常增加臍帶脫垂的風險性，從而發(fā)生難產(chǎn)。因此，第一個胎兒娩出后要立即腹部固定第二胎兒盡可能扶正使其為縱產(chǎn)式，以防由于宮內(nèi)壓力突然減低及宮腔容積仍然較大活動范圍大而轉(zhuǎn)成橫位。密切觀察胎心、宮縮及陰道流血情況，陰道檢查或床旁超聲檢查確定為頭或臀后，胎心正常者可耐心等待，一般在無干預的情況下，第二個胎兒娩出時間約25%左右是在第一個胎兒娩出后的20分鐘內(nèi)，75%在20-40分鐘內(nèi)娩出。若第一個胎兒娩出后立即著手進行手術娩出第二個胎兒，無疑會增加胎兒創(chuàng)傷性損傷，而間隔時間太長，宮口回縮，又會導致難產(chǎn)。筆者臨床經(jīng)驗認為，當?shù)谝粋€胎兒娩出后超過15分鐘仍無有效宮縮，宜行低濃度縮宮素靜脈滴注，促進子宮收縮，先露入盆后可行人工破膜，如發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂，胎盤早剝及胎心率異常時，立即行陰道助娩，可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀牽引，迅速娩出胎兒，若短時間內(nèi)不能結束分娩，立即行剖宮產(chǎn)術。

五、 第三產(chǎn)程的處理：積極處理第三產(chǎn)程以防產(chǎn)后出血，在第二胎兒前肩娩出時，給予縮宮素20單位肌注，并加速縮宮素滴注，同時上腹部放置砂袋或用腹帶緊裹腹部以防腹壓突然下降引起休克。密切觀察宮底高度及陰道流血情況。第一胎兒的胎盤極少會在第二個胎兒娩出之前剝離，一般不會發(fā)生嚴重的出血。但第二胎盤娩出后應警惕產(chǎn)后出血。雙胎妊娠，胎盤娩出順序并不與新生兒娩出順序完，第三產(chǎn)程應嚴格掌握胎盤剝離征象，按胎盤剝離順序娩出胎盤，胎盤未完全剝離前，不要過早牽拉臍帶或擠壓子宮，胎盤剝離后要及時娩出胎盤胎膜，應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，并根據(jù)胎盤、胎膜的組成情況，進一步判斷為單卵或雙卵雙胎。產(chǎn)后2小時，產(chǎn)婦血壓及心率平穩(wěn)后減輕砂袋重量，24小時后撤去。

雙胎妊娠屬于高危妊娠，早產(chǎn)發(fā)生率及圍產(chǎn)兒病死率較高，因此，雙胎妊娠分娩若處理不當會給母嬰造成很大的傷害，這就要求醫(yī)生要有隨機應變的能力，根據(jù)產(chǎn)程隨時變化做出相應的處理，總之，無論選擇哪種方式分娩，保證母嬰安全是首要的。