牟靜

【摘要】低鈉血癥是呼吸內(nèi)科住院患者最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂之一，為呼吸系統(tǒng)疾病不良預(yù)后的重要指標(biāo)。雖然臨床上已逐步加大對(duì)低鈉血癥的重視，但由于低鈉血癥缺乏特異性癥狀、病因種類繁多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在診斷治療方面仍有諸多問(wèn)題尚未明確。因此，如何明確病因、準(zhǔn)確診斷、合理治療已成為當(dāng)今低鈉血癥的研究重點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】低鈉血癥；呼吸系統(tǒng)疾??；關(guān)系

【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）05-0182-02

鈉元素主要以離子形式存在于人體內(nèi)，在維持細(xì)胞外液滲透壓、調(diào)節(jié)肌肉、神經(jīng)正常生理功能、調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡等方面起著重要作用。正常人的血清鈉濃度為135～145mmol/l，低于135mmol/l時(shí)被稱為低鈉血癥。低鈉血癥不僅能夠加重原發(fā)疾病，還可影響患者的療效及預(yù)后。已有大量報(bào)道證實(shí)低鈉血癥是影響肺結(jié)核、重癥肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺癌、肺栓塞等呼吸系統(tǒng)疾病死亡率和預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此掌握低鈉血癥的診療及早期預(yù)防，對(duì)呼吸科醫(yī)生意義重大。

一，低鈉血癥與社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是一種常見(jiàn)的感染性疾病，易合并電解質(zhì)紊亂，其中以低鈉血癥最為常見(jiàn)。目前社區(qū)獲得性肺炎合并低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確。普遍認(rèn)為其發(fā)病與以下因素相關(guān)：患者食欲差，進(jìn)食量不足，導(dǎo)致鈉離子攝入量減少；如同時(shí)合并胃腸道功能紊亂發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉或合并發(fā)熱發(fā)生流汗脫水，會(huì)進(jìn)一步加重鈉離子的丟失；抗利尿激素異常分泌綜合癥是指各種原因引起的抗利尿激素的異常分泌的一組臨床綜合征，由于抗利尿激素（AVP）不再受細(xì)胞外液低滲的抑制，腎臟回吸收水分增多，導(dǎo)致水儲(chǔ)留，尿鈉排出量增多，引發(fā)低鈉血癥。研究表明CAP患者存在大量可引發(fā)AVP異常分泌的因素，例如肺組織感染引發(fā)組織內(nèi)白介素-6等炎性細(xì)胞因子升高，缺氧和二氧化碳升高等。

二，低鈉血癥與小細(xì)胞肺癌

小細(xì)胞肺癌是一種低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因其具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能，易引發(fā)抗利尿激素異常分泌綜合癥，故常常合并頑固性低鈉血癥。

誘發(fā)小細(xì)胞肺癌患者出現(xiàn)低鈉血癥的首要原因是抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH），約占低鈉血癥患者的30.4%。SIADH患者中，抗利尿激素（ADH）的分泌不在完全受低血漿滲透壓的抑制，并通過(guò)非滲透性因素使得ADH水平持續(xù)升高。研究表明腫瘤細(xì)胞可異常分泌ADH，環(huán)磷酞胺、長(zhǎng)春新堿、順鉑等抗癌藥物抗癌藥物的應(yīng)用，癌癥誘發(fā)的焦慮、恐懼、疼痛等均可引起ADH的異常分泌。肺癌患者食欲較差，鈉離子攝入量不足，加之癌癥治療易誘發(fā)的惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，造成鈉離子大量流失，因此容量不足是誘發(fā)低鈉血癥的第二大病因。此外，神經(jīng)系統(tǒng)疾病誘發(fā)的腦鹽消耗綜合癥和順鉑誘發(fā)的腎鹽消耗綜合征也是低鈉血癥的重要病因。

三，低鈉血癥與肺結(jié)核

肺結(jié)核是一種發(fā)展中國(guó)家常見(jiàn)的高發(fā)病率和高致死率的傳染性疾病。由于肺結(jié)核起病隱匿、病程較長(zhǎng)，因合并低鈉血癥所引發(fā)的惡心、嘔吐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，很容易誤認(rèn)為是抗結(jié)核藥物引發(fā)的胃腸道反應(yīng)和結(jié)核性腦膜炎的癥狀，極易造成對(duì)SIADH的誤診或漏診。有文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)核引發(fā)的腎上腺功能不全也可導(dǎo)致低鈉血癥。研究表明在腎上腺功能不全患者中有7-20%是由于結(jié)核引起的。此外，需要注意的是除結(jié)核病自身外，一些抗結(jié)核藥物也可引起低鈉血癥。Nakashita等人發(fā)現(xiàn)異煙臍可能是SIADH的誘發(fā)因素，但遺憾的是該項(xiàng)研究結(jié)果顯示低鈉血癥的發(fā)生率與藥物濃度并無(wú)相關(guān)性。

四，低鈉血癥與慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是老年患者呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)多發(fā)病，因其急性加重期會(huì)出現(xiàn)缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留、器官功能衰竭，極易合并低鈉血癥。肺性腦病是慢性阻塞性疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床醫(yī)生易將COPD患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、神經(jīng)精神癥狀歸因于此，而忽略了繼發(fā)低滲性腦病的可能，延誤補(bǔ)鈉時(shí)機(jī)從而造成嚴(yán)重后果。

COPD合并低鈉血癥主要與下列原因有關(guān)：（1）攝入量不足：COPD患者因缺氧會(huì)出現(xiàn)胃腸道淤血水腫，導(dǎo)致食欲下降，攝入量減少，吸收功能障礙；加之發(fā)熱、呼吸困難會(huì)導(dǎo)致患者大量排汗加速液體丟失。（2）抗利尿激素異常分泌：呼吸衰竭引起的缺氧和高碳酸血癥可刺激腦垂體釋放抗利尿激素，引起水儲(chǔ)留。隨著疾病進(jìn)展COPD可發(fā)展到肺心病，因右心衰竭引起毛細(xì)血管靜脈壓及通透性升高，組織間隙液明顯增加，從而導(dǎo)致雙下肢水腫，ADH分泌增多，導(dǎo)致鈉水儲(chǔ)留；（3）醫(yī)源性因素：此類患者常常長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與利尿劑。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)破壞腎上腺皮質(zhì)功能，導(dǎo)致醛固酮分泌減少?gòu)亩绊憴C(jī)體的儲(chǔ)鈉功能。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑會(huì)引起體液不足和排鈉增加，因此不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用利尿劑不僅不會(huì)改善患者的水腫狀態(tài)，還可能因排鈉過(guò)度使疾病惡化。

五，呼吸科常用藥物引起的低鈉血癥

1，伏立康唑。伏立康唑是一種常見(jiàn)廣譜的三唑類抗真菌藥，因其療效顯著、臨床安全性較高，已作為治療侵入性曲霉菌病的首選藥物。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)接受伏立康哩治療的肺曲霉菌病患者有出現(xiàn)低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)，不少學(xué)者就此做出了更深入的研究。

2，垂體后葉素?？┭呛粑到y(tǒng)疾病的最常見(jiàn)的癥狀之一，常見(jiàn)于急性呼吸系統(tǒng)感染、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張及肺癌患者。垂體后葉素是一種從動(dòng)物垂體后葉提取的含有催產(chǎn)素和加壓素的水溶性物質(zhì)，可通過(guò)興奮平滑肌、收縮小動(dòng)脈以減少肺循環(huán)血量和收縮肺血管，從而起到止血的作用，是目前治療大咯血最有效的藥物。研究發(fā)現(xiàn)在垂體后葉素發(fā)揮止血作用的同時(shí)，其中的加壓素會(huì)通過(guò)促進(jìn)腎小管和集合管對(duì)水的重吸收，導(dǎo)致了水儲(chǔ)留，從而產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥的。

3，哇諾酮類藥物。哇諾酮類藥物是一類人工合成的抗生素，對(duì)細(xì)菌的DNA螺旋酶有選擇性抑制作用，具有抗菌譜光、抗菌力強(qiáng)、交叉耐藥性小等諸多優(yōu)點(diǎn)，為呼吸科常用抗生素之一。已有環(huán)丙沙星、莫西沙星導(dǎo)致低鈉血癥的相關(guān)報(bào)道。

此外，利尿劑、茶堿、抗腫瘤藥物等也可以導(dǎo)致低鈉血癥。目前已有大量研究證實(shí)低鈉血癥對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的生存率、預(yù)后均具有重要影響，如果不能及時(shí)糾正，還會(huì)造成腦水腫、呼吸中樞抑制、死亡等嚴(yán)重不良后果。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉春林，慢性阻塞性肺疾病并發(fā)低鈉血癥的原因及預(yù)防【J】，中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，19