曹陽　廖維

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；曹玲仙；多囊卵巢綜合征；對藥

中圖分類號：R271.917.51 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）06-0111-03

著名婦科專家曹玲仙教授為第二、第三屆名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承班指導(dǎo)老師，師承上海名中醫(yī)唐吉父老師，從醫(yī)50余載，訓(xùn)古于勤，遣藥融匯經(jīng)典，善用對藥，對經(jīng)方配伍諳熟于心。筆者有幸侍診其側(cè)，親聆教誨，受益匪淺。茲將曹教授治療多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）常用對藥歸納如下。

1 常用對藥

1.1 仙茅-淫羊藿

曹教授認(rèn)為，PCOS是下丘腦-垂體-卵巢生殖軸的功能異常而導(dǎo)致的無排卵和排卵功能障礙，是引起月經(jīng)失調(diào)和不孕的重要環(huán)節(jié)，腎虛為根本?！陡登嘀髋啤吩啤敖?jīng)水出諸腎”，又“經(jīng)原非血，乃天一之水，出自腎中”?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸。”這表明腎虛精虧所導(dǎo)致的卵子難以發(fā)育和成熟是PCOS排卵功能障礙的根本原因。

仙茅合淫羊藿來源于二仙湯，是已故名醫(yī)張伯訥教授于20世紀(jì)50年代創(chuàng)制。方中淫羊藿性溫不熱，能補(bǔ)命門、助腎陽，具有增強(qiáng)下丘腦-垂體-性腺軸的分泌功能；仙茅性猛，補(bǔ)火助陽力勝，除寒濕功效尤為明顯，兼能暖脾胃、助運(yùn)化?，F(xiàn)代藥理研究也表明，仙茅素A是其補(bǔ)腎壯陽的主要成分，可使卵巢各級發(fā)育階段的卵泡及成熟卵泡增多，明顯延緩大鼠生殖系統(tǒng)老化過程[1-2]。二藥相須而用，起協(xié)同作用，溫腎壯陽，以鼓動和促進(jìn)卵泡的生長發(fā)育及成熟，功專力宏。

1.2 蒼術(shù)-白術(shù)

曹教授認(rèn)為，本病以痰瘀為邪，使氣滯血凝，經(jīng)閉不通，所謂“善治痰者，惟能使之不生，方是補(bǔ)天之手”（《景岳全書》），然“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故臨證治宜健脾燥濕化痰，使痰祛而脾運(yùn)得健。白術(shù)以健脾益氣為主，為補(bǔ)脾要藥；蒼術(shù)以苦溫燥濕為主，為運(yùn)脾要藥?！侗静萃ㄐ吩疲骸吧n術(shù)寬中發(fā)汗，其功勝于白術(shù)，補(bǔ)中除濕，其力不勝白術(shù)。大抵卑堅(jiān)之土，宜以白術(shù)以培之，敦阜之土，宜于蒼術(shù)以平之?！辈芙淌谡J(rèn)為，蒼術(shù)燥濕以運(yùn)脾，兼可解表除濕；白術(shù)健脾燥濕，兼以益氣固表。二術(shù)相伍，一散一補(bǔ)，一胃一脾，則中焦得健，運(yùn)化有權(quán)，痰濕得化。

1.3 遠(yuǎn)志-石菖蒲

遠(yuǎn)志合石菖蒲伍用，名曰遠(yuǎn)志湯，出自《圣濟(jì)總錄》，以治久心痛。遠(yuǎn)志芳香清冽，辛溫行散，寧心安神、散郁化痰；石菖蒲辛散溫通，利氣通竅、辟濁化濕、理氣化痰、活血止痛。遠(yuǎn)志通于腎、交于心，石菖蒲開竅啟閉寧神。二藥伍用，通心竅、交心腎、益腎健腦聰智，開竅啟閉寧神之力增強(qiáng)。曹教授認(rèn)為，PCOS常有痰濕為患證候，痰祛則經(jīng)行。取石菖蒲辛開苦燥化濕之用，合遠(yuǎn)志安神益智，祛痰開竅，二藥配伍，滌痰開竅醒神，令痰消經(jīng)行。臨床用于PCOS見形體肥胖、胸悶納呆、神疲欲睡、苔白滑或膩、脈細(xì)濡者。

1.4 當(dāng)歸-川芎

PCOS患者長期內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)?？蓪?dǎo)致月經(jīng)延期或停閉。研究表明，活血化瘀藥有改善盆腔血液流變學(xué)和微循環(huán)的作用，能使卵巢和子宮的供血加強(qiáng)，并具有改善胰島素抵抗、增強(qiáng)胰島素效應(yīng)等作用，從而使內(nèi)環(huán)境得到改善，并使卵泡正常發(fā)育，雌二醇水平得到改善[3]。

《景岳全書·本草正》載：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)，誠血中之氣藥，亦血中之圣藥也。”近年來研究表明，當(dāng)歸多糖是當(dāng)歸造血的主要活性成分之一，可通過刺激與造血相關(guān)的細(xì)胞、分子等修復(fù)造血功能[4]。川芎味辛，性溫，乃婦科要藥，具有活血行氣、祛風(fēng)止痛功效?！侗静輩R言》載：“芎藭，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥。嘗為當(dāng)歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗(yàn)也……味辛性陽，氣善走竄而無陰凝黏滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)、調(diào)一切氣?！辈芙淌谡J(rèn)為，川芎能上達(dá)巔頂，下至血海，散瘀強(qiáng)且不易引起血熱等，能行氣活血通絡(luò)，行血調(diào)經(jīng)尤為適用。所謂“治痰必先治氣”，川芎行血中之氣，當(dāng)歸養(yǎng)血和血。兩藥伍用，既能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，又能和血活血，對PCOS所致月經(jīng)后期或閉經(jīng)尤為適宜。

1.5 茜草-烏賊骨

烏賊骨與茜草配伍應(yīng)用最早見于《素問·腹中論篇》，二藥配以雀卵、鮑魚汁治療血枯經(jīng)閉，為婦科第一首方劑——四烏賊骨一藘?nèi)阃?。烏賊骨，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“主女子赤白漏下，經(jīng)汁血閉，陰蝕腫痛，寒熱癥瘕，無子。”《大明本草》謂其“療血崩”?！侗静菥V目》載：“主女子血枯病，傷肝唾血，下血?！避绮荩睹t(yī)別錄》載：“止血，內(nèi)崩下血?！薄洞竺鞅静荨分^其“止鼻洪尿血，產(chǎn)后血暈，月經(jīng)不止，帶下，撲損瘀血”?！侗静菥V目》載：“通經(jīng)脈，治骨節(jié)風(fēng)痛，活血行血?！倍幭嗯洌饶苄醒ń?jīng)，又能止血固經(jīng)，固澀下焦。曹教授認(rèn)為，PCOS常致閉經(jīng)后肥胖或肥胖后閉經(jīng)，閉經(jīng)又以腎虛血枯為多?！端貑枴じ怪姓撈匪摗把荨痹侵概咏?jīng)閉，但血枯在女子則表現(xiàn)“月事衰少不來也”，后世醫(yī)家也多將本段經(jīng)文釋為血枯經(jīng)閉的病因病機(jī)。血枯不行，氣亦為之虛，氣虛則無力行血，氣停血滯，以致痰、濕、瘀交互為因，錯(cuò)綜復(fù)雜。烏賊骨配茜草能行血通經(jīng)。臨證大凡通經(jīng)之要在于開源。經(jīng)閉者，脈不通也，必以通為治。養(yǎng)其生化之源，為通經(jīng)之基礎(chǔ)，而通經(jīng)之用，則妙在變通。

2 典型病例

患者，女，36歲，2013年11月16日初診。主訴：婚后3年余未孕。

現(xiàn)病史：患者14歲初潮，月經(jīng)稀發(fā)，常二三月一行，最長半年一行，量時(shí)中時(shí)少，伴有痛經(jīng)，7 d凈?；楹笪幢茉卸丛小Ｔ谕庠涸\斷為PCOS，間斷服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片半年，服藥期間月經(jīng)規(guī)則，停藥后又后期不至?，F(xiàn)經(jīng)阻3月許，末次月經(jīng)（LMP）為2013年8月，基礎(chǔ)體溫單相，形體略胖，腰脊酸楚，嗜睡乏力，舌淡黯、邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)軟。西醫(yī)診斷：PCOS，原發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：月經(jīng)稀發(fā)，不孕。辨證：腎虛血瘀，兼痰濕阻滯。治療：健脾溫腎、滌痰行氣、活血調(diào)經(jīng)。處方：黨參12 g，蒼術(shù)12 g，白術(shù)12 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志9 g，香附9 g，枳殼12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，知母12 g，葛根12 g，茜草12 g，烏賊骨12 g。14劑。每日1劑，水煎服。另予口服安宮黃體酮10 mg，連服5 d。

2013年12月24日二診：LMP為11月26日，經(jīng)期6 d、量中（撤安宮黃體酮）。現(xiàn)值月經(jīng)中期，白帶略多，腰脊酸楚，舌苔薄，脈細(xì)軟。處方：黨參12 g，炙黃芪12 g，熟地黃12 g，茯苓12 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志9 g，香附9 g，郁金12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，知母12 g，葛根12 g，鱉甲12 g，鹿角片12 g，臍帶（炙）1條，甘草12 g，芥子12 g，膽南星12 g。繼服14劑。另囑鍛煉身體，調(diào)控飲食。

2013年12月28日三診：月經(jīng)逾期未行，基礎(chǔ)體溫單相，白帶不多，余無所苦，舌脈同前。B超示：子宮內(nèi)膜厚度6 mm，左卵巢見囊性結(jié)構(gòu)（16 mm×15 mm×13 mm），右卵巢未見異常。處方：黨參12 g，炙黃芪12 g，熟地黃12 g，茯苓12 g，香附9 g，郁金12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，知母12 g，葛根12 g，白術(shù)12 g，枳殼12 g，鹿角片12 g，紫河車粉（沖）3 g，石菖蒲12 g，遠(yuǎn)志9 g，姜半夏12 g，北秫米12 g。繼服14劑。

2014年1月11日四診：基礎(chǔ)體溫上升9 d，腰酸乏力，舌脈同前。處方：黨參12 g，炙黃芪12 g，熟地黃12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，續(xù)斷12 g，菟絲子12 g，杜仲12 g，桑寄生12 g，龜甲12 g，鹿角片9 g，紫河車粉（沖）3 g，茜草12 g，烏賊骨12 g。繼服14劑。

2014年1月25日五診：基礎(chǔ)體溫上升18 d，少腹作脹，腰酸，舌脈同前。血絨毛膜促性腺激素（HCG）1678 mIU/mL，尿HCG（+），孕酮32.02 ng/mL，雌二醇278 pmol/mL。處方：口服保胎靈5片，3次/d；維生素E 100 mg，1次/d；葉酸0.4 mg，1次/d。

2014年2月7日六診：惡阻反復(fù)，泛惡欲吐，中脘不適，舌苔薄，脈細(xì)滑。B超示：宮內(nèi)早孕可能，似見卵黃囊。治擬補(bǔ)腎健脾、益氣安胎。處方：黨參12 g，白術(shù)、白芍各12 g，生地黃12 g，茯苓12 g，黃芩12 g，炙甘草9 g，姜半夏9 g，姜竹茹6 g，續(xù)斷12 g，菟絲子12 g，仙茅12 g，巴戟天12 g，桑寄生12 g，紫蘇梗12 g，苧麻根12 g，砂仁3 g，阿膠（烊）6 g。繼服7劑。于2周后復(fù)查B超，提示宮內(nèi)早孕，內(nèi)見卵黃囊，胚芽及原始心管搏動，頭臀長8 cm。

按：PCOS常表現(xiàn)為無排卵性月經(jīng)紊亂和不孕，最為多見的是月經(jīng)后期和閉經(jīng)。本案患者以月經(jīng)后期和不孕為主要表現(xiàn)。曹教授認(rèn)為，本病病機(jī)乃腎虛為本，脾運(yùn)為困，血無以化，氣無以行，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，阻滯胞宮，致任脈不通，沖脈不暢。本案患者臨床癥狀較為典型，平素月經(jīng)后期、不孕、肥胖、腰酸、舌質(zhì)淡黯、苔薄膩，為腎虛肝郁痰阻之象，《女科切要》所謂“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也”。腎為生痰之本，脾為生痰之源?！毒霸廊珪吩疲骸拔迮K之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！碧狄坏┬纬?，則阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，且痰可隨氣升降流行，內(nèi)居臟腑，外滲筋骨皮肉，病位廣，病情纏綿、復(fù)雜、變化多端。因此，初診時(shí)以仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽助氣化，還腎府清輕靈動，則腎氣得以上行。其次，以蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，化痰助運(yùn)化，使痰去則脾運(yùn)得健。又治痰先治氣，氣順痰自消。方中石菖蒲合遠(yuǎn)志滌痰開竅，香附行三焦之氣，當(dāng)歸、川芎和血活血，茜草、烏賊骨行血痛經(jīng)。諸藥合用，使痰消則氣血靈動，沖任脈經(jīng)氣通盛。此法調(diào)治數(shù)周，促使卵泡生長發(fā)育和卵子順利排出。四診時(shí)，患者基礎(chǔ)體溫已升，遂繼予桑寄生、杜仲、續(xù)斷、菟絲子、鹿角片等助陽益精，維持黃體功能，為受孕奠定基礎(chǔ)。后終使患者恢復(fù)排卵，成功受孕。

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（收稿日期：2014-03-09；編輯：梅智勝）