高征

摘要：目的 觀察益腎助陽活血化濁方加味對(duì)多囊卵巢綜合征（PCOS）脾腎兩虛痰濕證患者卵巢病理狀態(tài)的影響及其安全性。方法 將123例患者采用計(jì)算機(jī)中央隨機(jī)法分為觀察組64例和對(duì)照組59例，觀察組口服益腎助陽活血化濁方加味，對(duì)照組口服復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片，2組均以3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。觀察2組患者治療前后卵巢體積及卵泡數(shù)目變化，并評(píng)價(jià)其安全性。結(jié)果 觀察組和對(duì)照組患者雙側(cè)卵巢體積均較治療前縮?。≒<0.05，P<0.01），對(duì)照組療效更明顯（P<0.01）。2組治療后卵泡數(shù)目均有減少趨勢(shì)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組。結(jié)論 益腎助陽活血化濁方加味治療PCOS能使異常增大的卵巢體積縮小或復(fù)常，且不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：多囊卵巢綜合征；益腎助陽活血化濁方加味；卵巢多囊樣改變

中圖分類號(hào)：R271.917.51 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）06-0035-04

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome， PCOS）是婦科常見內(nèi)分泌失調(diào)伴糖脂代謝異常的疾病，以持續(xù)無排卵或稀發(fā)排卵、高雄激素血癥、或胰島素抵抗和高胰島素血癥為特征，以不同程度的月經(jīng)失調(diào)、多毛、痤瘡、黑棘皮癥、不孕不育等為表現(xiàn)，具有多態(tài)性、異質(zhì)性，臨床治療往往難度較大。2003年國際公認(rèn)的鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)明確了超聲檢查在PCOS臨床診斷中的重要作用。PCOS超聲學(xué)病理改變是緩慢漸進(jìn)性的，但是超聲圖像相對(duì)穩(wěn)定、可靠，為PCOS的診斷和療效評(píng)價(jià)提供了客觀指標(biāo)[1]。

本研究基于“脾腎皆為生殖之本”的觀點(diǎn)，采用全國名老中醫(yī)柴松巖的益腎助陽活血化濁方加味治療脾腎兩虛痰濕證PCOS，并通過盆腔B超檢查結(jié)果評(píng)價(jià)其對(duì)PCOS患者卵巢多囊樣改變的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2011年發(fā)布實(shí)施的中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《多囊卵巢綜合征診斷》（WS330-2011）[2]。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]，并結(jié)合PCOS患者月經(jīng)后錯(cuò)、不孕、肥胖、多毛等臨床特征制定。主癥：月經(jīng)異常（稀發(fā)或閉經(jīng)）；次癥：胸腹脹滿，便溏不爽，腰膝痛，足跟痛，困倦乏力或身重，肥胖，食少口淡，多毛或黑斑，頭暈耳鳴，性欲減退，帶下量多，舌質(zhì)肥淡或嫩黯、苔白，脈沉細(xì)。以上主癥必備，次癥除舌脈之外具備3項(xiàng)及以上，即可診斷為脾腎兩虛痰濕證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡16～40歲的女性；②符合西醫(yī)PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合中醫(yī)脾腎兩虛痰濕證辨證標(biāo)準(zhǔn)；④最近至少連續(xù)1個(gè)月未使用過PCOS治療藥物；⑤自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書（未滿18歲者，由患者母親及其本人共同簽署）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并胰島素抵抗者，合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，精神病患者；②對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者；③精神或法律上的殘疾者或不具備個(gè)人行事能力者。

1.5 一般資料

123例患者來源于2012年6月-2014年6月就診于北京12家醫(yī)院婦科門診或中醫(yī)門診患者。12家分中心有11家為三級(jí)甲等醫(yī)院，在每家分中心指定負(fù)責(zé)醫(yī)師，并在課題實(shí)施前對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以保證各分中心病例信息的準(zhǔn)確性。本研究于2012年5月通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)201215）。采用基于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的中央隨機(jī)方法，按1∶1比例將納入患者分為觀察組64例和對(duì)照組59例。觀察組年齡17～36歲，平均（26.34±4.53）歲；病程最短5個(gè)月，最長17年，平均（4.60±4.09）年。對(duì)照組年齡17～37歲，平均（24.93±4.32）歲；病程最短5個(gè)月，最長20年，平均（5.87±6.02）年。2組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.6 治療方法

觀察組口服益腎助陽活血化濁方（由菟絲子、薏苡仁、車前子、當(dāng)歸、川芎等組成，均為中藥配方顆粒劑，由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司提供）。系列加味法：痤瘡嚴(yán)重者，加苦地??；便秘或大便干燥或大便不爽者，加酒大黃；面部黑斑者，加澤蘭；體虛肥胖者，加桂枝；經(jīng)血淋漓不盡或經(jīng)期延長者，加蒲黃炭；腰膝疼痛者，加續(xù)斷。每日1袋，日服2次，每次沖服200 mL，連續(xù)服藥4周，每28 d復(fù)診一次，無月經(jīng)來潮者繼續(xù)服藥，有月經(jīng)來潮者從周期第5日開始繼續(xù)服藥至下次月經(jīng)來潮停藥。

對(duì)照組口服復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮片（德國拜耳先靈藥業(yè)有限公司，批號(hào)175C2，每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg），每日1片，連續(xù)服藥21 d，每28 d復(fù)診一次，下次月經(jīng)周期第5日開始繼續(xù)服藥，余法同觀察組。

2組患者均以3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 卵巢體積及卵泡數(shù)目 分別于治療前及每個(gè)療程結(jié)束后行盆腔B超檢查，記錄卵巢體積[0.5×長徑（cm）×橫徑（cm）×前后徑（cm）]和卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目。

1.7.2 安全性指標(biāo) 分別于治療前后檢查血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，心電圖，并記錄不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。對(duì)所有變量進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料以—x±s表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，分類計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。所有假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前卵巢體積增大情況比較

123例患者中，治療前69例（56.1%）卵巢體積≥10 cm3，其中43例（35.0%）表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢體積均增大，26例（21.1%）僅單側(cè)卵巢體積增大。觀察組有36例（56.3%）卵巢體積≥10 cm3，其中25例（39.1%）表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢體積均增大，11例（17.2%）僅單側(cè)卵巢體積增大，最大值為30.00 cm3。對(duì)照組有33例（55.9%）卵巢體積≥10 cm3，其中18例（30.5%）表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢體積均增大，15例（25.4%）僅單側(cè)卵巢體積增大，最大值為31.23 cm3。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 2組治療前后卵巢體積比較

正常成年女性卵巢大小約為4 cm×3 cm×1 cm[5]，體積約為6 cm3。治療前，2組PCOS患者的卵巢體積均較正常成年女性卵巢體積明顯增大，符合PCOS的盆腔B超表現(xiàn)。2組患者治療前雙卵巢體積大小具有可比性（P>0.05），治療6個(gè)月后，2組患者異常增大的卵巢體積均較治療前明顯縮?。≒<0.01，P<0.05），且對(duì)照組卵巢體積縮小比觀察組更為明顯（P<0.01），見表2。

2.3 2組治療前后卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目比較

治療3個(gè)月及6個(gè)月分別與治療前比較，2組患者卵巢內(nèi)卵泡數(shù)目均有減少趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 不良反應(yīng)

2組患者治療6個(gè)月后，觀察組4例（6.3%）發(fā)生不良反應(yīng)，包括肝功能異常及陰道淋漓出血各1例，皮疹、痤瘡2例；對(duì)照組7例（11.9%）發(fā)生不良反應(yīng)，分別為肝功能異常2例，溢乳2例，皮疹、紅白細(xì)胞總數(shù)均升高、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)各1例。對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率及其嚴(yán)重程度均高于觀察組。

3 討論

PCOS患者常見月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、婚久不孕、肥胖、帶下量多、腰痛腹脹及高雄癥狀，其卵巢體積增大、卵泡數(shù)目增多卻稀發(fā)排卵或無排卵。許昕教授認(rèn)為，本病當(dāng)責(zé)之于脾腎兩虛、三焦氣化不利。腎為先天之本，主生長發(fā)育及生殖，腎氣虧虛則不能化氣行水；脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，脾氣虛則運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生使血滯為瘀，痰瘀阻塞沖任胞宮，導(dǎo)致經(jīng)水不行，排卵障礙[6]，天癸不至。體內(nèi)痰瘀日久則化濁化熱，痰熱濕濁下注而阻滯沖任、胞宮，加重天癸失序，干擾正常的周期程序與生殖功能。同時(shí)，痰熱濕濁可上迫于肺，導(dǎo)致多毛、痤瘡；可下聚滯留于胞宮沖任，使卵巢增大、包膜增厚；可將濁熱溢入沖脈血分，促使卵泡數(shù)目增多，但由于腎氣不足，雖有卵泡卻不能成熟和排出。痰熱濕濁日久不除，影響氣機(jī)升降，阻滯氣血運(yùn)行，妨礙氣化，最終形成頑疾，久治難愈。本研究應(yīng)用柴松巖益腎助陽活血化濁方加味治療PCOS，在改善患者內(nèi)分泌激素失衡狀態(tài)和脾腎兩虛痰濕證候同時(shí)，對(duì)于其異常增大的卵巢體積也獲得了良好的療效，說明中醫(yī)藥能夠通過辨證治療改善氣的功能，獲得形的變化。

益腎助陽活血化濁方加味治療PCOS有如下特點(diǎn)：①重視腎氣。腎主生殖，《素問·上古天真論篇》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！蹦I氣在行使生殖功能的全過程中承擔(dān)著無可替代的作用，卻又極易耗損。清·沈堯封《女科輯要·卷上·經(jīng)水》引王孟英按：“惟腎生最先，腎足最遲，腎衰最早。”人的生殖功能取決于腎氣盛衰和天癸泌至。②健運(yùn)脾氣?！陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以為氣虛之過，誰知是濕盛之故乎？而肥胖之濕，實(shí)非外邪，乃脾土之內(nèi)病也?！睆?qiáng)調(diào)脾虛痰濕病機(jī)在不孕、閉經(jīng)等排卵障礙疾病中的重要地位。對(duì)于PCOS脾腎兩虛兼痰濕證，許昕教授從中焦脾胃入手，啟動(dòng)運(yùn)化、暢通氣機(jī)、祛濕化濁，故常有佳效。③通調(diào)三焦。脾胃居于中焦，通達(dá)上下，是氣血生化之源，也是PCOS痰濕為病的關(guān)鍵。本病患者大多病史長久，用藥繁雜，甚至有二三種激素反復(fù)應(yīng)用長達(dá)10年者，情志因素也在影響病程進(jìn)展，形成三焦受累、氣機(jī)不化的病理狀態(tài)。故在健脾化濁基礎(chǔ)上，關(guān)注整體，清宣肺氣、條暢氣血、補(bǔ)腎疏肝等皆應(yīng)據(jù)證兼顧。

益腎助陽活血化濁方以菟絲子、薏苡仁為君藥，補(bǔ)腎健脾并舉，治其本。菟絲子偏補(bǔ)腎陽，溫而不燥，補(bǔ)而不峻；薏苡仁既能健脾又利水滲濕?，F(xiàn)代藥理研究表明，菟絲子的黃酮類提取物具有雌激素樣活性，可使腎虛排卵障礙大鼠卵巢、子宮質(zhì)量及卵泡數(shù)目增加，血清雌二醇、促卵泡激素及黃體生成素水平升高[7]。薏苡仁可促進(jìn)卵巢性腺激素分泌，同時(shí)抑制睪酮的合成和釋放[8]。車前子為臣，走下而具有通之性，淡滲利濕輔助健脾。當(dāng)歸、川芎共為佐藥，以四物湯之半養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)?，F(xiàn)代藥理研究顯示，川芎的有效化學(xué)成分川芎嗪具有顯著的對(duì)抗剪切應(yīng)力誘導(dǎo)的血小板聚集作用，可改善血循環(huán)[9]，使胞宮局部血瘀狀態(tài)好轉(zhuǎn)。

PCOS是一組高度異質(zhì)性的臨床綜合征，其表現(xiàn)及生化改變復(fù)雜，一直是臨床治療的難點(diǎn)，需要一個(gè)較長的治療期。本研究結(jié)果顯示，益腎助陽活血化濁方加味方案治療PCOS，能夠使盤踞于胞宮的濕濁得化，異常增大的卵巢體積縮小，卵泡數(shù)目有減少趨勢(shì)。從觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率及其程度看，其安全性均優(yōu)于對(duì)照組，表明益腎助陽活血化濁方加味應(yīng)用是一種治療PCOS脾腎兩虛痰濕證安全有效的方法。

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（收稿日期：2014-08-18；編輯：陳靜）