姜存旺

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；趙潤(rùn)?。徽峭颇?；屈膝屈髖搖動(dòng)法；骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫

中圖分類(lèi)號(hào)：R274.94 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）06-0108-02

本院知名專(zhuān)家趙潤(rùn)琛主任醫(yī)師從事推拿工作50余年，屈膝屈髖搖動(dòng)法是趙老在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出的治療骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫獨(dú)特推拿方法，現(xiàn)介紹如下。

1 關(guān)于骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫

本病的出現(xiàn)多有暴力性外傷史，或慢性關(guān)節(jié)勞損所致的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，復(fù)受外力作用，如突然跌倒，臀部著地，可使骶骨向前旋轉(zhuǎn)；若外力加于骶骨上部，又可使骶骨向后旋轉(zhuǎn)；跳躍可使外力通過(guò)下肢傳至髂骨而使之向上移動(dòng)。所以，骶髂關(guān)節(jié)過(guò)度被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，可引起一側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)縫或半脫位，兩骨的關(guān)節(jié)面本身凹凸不平，錯(cuò)位后關(guān)節(jié)位置更為錯(cuò)亂，發(fā)生絞鎖，同時(shí)有一部分韌帶受牽拉而勞損，發(fā)生疼痛，有時(shí)可引起反射性坐骨神經(jīng)痛。另外，妊娠期婦女韌帶松弛和伸長(zhǎng)，常因彎腰和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)引起扭傷和錯(cuò)縫；也可發(fā)生于胎兒過(guò)大的產(chǎn)婦，分娩時(shí)擴(kuò)張骨盆而引起扭傷，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位[1]。

2 推拿方法

2.1 基礎(chǔ)手法

①患者俯臥位，醫(yī)者站其患側(cè)，用手掌在患側(cè)腰部、骶髂部及臀部做揉法，使其肌肉放松，然后在上述部位再做拇指撥揉法3～5遍。②用拇指或肘尖按壓腎俞、小腸俞、骶髂關(guān)節(jié)痛點(diǎn)、環(huán)跳、承扶、委中、腰眼各30 s。③患者仰臥位，醫(yī)者站其患側(cè)，掌揉腹股溝外側(cè)及股四頭肌2～3遍，然后點(diǎn)按和撥揉髀關(guān)、陽(yáng)陵泉30 s。

2.2 屈膝屈髖搖動(dòng)法

患者仰臥位，醫(yī)者站其患側(cè)，健側(cè)下肢自然伸直，將患肢屈膝屈髖，醫(yī)者一手握其足踝部，一手扶其膝部，做環(huán)轉(zhuǎn)搖晃（大腿旋前旋后運(yùn)動(dòng)）。前錯(cuò)縫者屈膝屈髖內(nèi)旋搖動(dòng)，后錯(cuò)縫者屈膝屈髖外旋搖動(dòng)，操作10次，若效果不佳，可重復(fù)10次。

3 典型病例

患者，女，62歲，2014年1月12日初診。因拎重物不慎致右側(cè)腰及腰骶痛1周。查體：右側(cè)腰肌緊張，L4～S1右側(cè)棘突旁及骶髂關(guān)節(jié)處有明顯壓痛。觸診見(jiàn)：右側(cè)髂后上棘明顯高于左側(cè)，仰臥位伸直雙下肢，足背屈，右下肢短于左下肢約1 cm，直腿抬高試驗(yàn)右40°（+），“四字”試驗(yàn)右（+），骨盆分離擠壓試驗(yàn)右（+），俯臥提腿試驗(yàn)右（+）。X線示：兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)見(jiàn)間隙不對(duì)稱(chēng)，骶髂關(guān)節(jié)增生硬化。診斷：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)縫。經(jīng)上述手法治療1次后雙下肢等長(zhǎng)，右側(cè)腰及腰骶痛明顯緩解，治療5次后痊愈。

4 討論

骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體主要由骶骨、雙側(cè)髂骨及韌帶等軟組織構(gòu)成。骶髂關(guān)節(jié)呈一耳狀面，由骶骨與髂骨相對(duì)而構(gòu)成，關(guān)節(jié)面凹凸不平，互相嵌合緊密。髂骨面軟骨屬纖維軟骨，軟骨較薄，關(guān)節(jié)面較光滑；骶骨耳狀面不規(guī)則，外側(cè)面向外向后，前面較寬；髂骨耳狀面位于髂窩后部的髂骨內(nèi)側(cè)面，向外向內(nèi)。骶髂關(guān)節(jié)屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，其運(yùn)動(dòng)是在6個(gè)自由度上的耦合運(yùn)動(dòng)，骶髂關(guān)節(jié)的周?chē)g帶有骶髂前韌帶、髂骨間韌帶、骶髂后韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶等。骶髂關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)及韌帶結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成了骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體，這些結(jié)構(gòu)使骨盆的穩(wěn)定性得以增強(qiáng)。

屈膝屈髖搖動(dòng)法在患肢屈膝屈髖內(nèi)旋搖動(dòng)的過(guò)程中主要拉伸臀部和股后肌群，主要包括臀大肌、半腱肌、半膜肌、股二頭?。ㄆ涠填^除外）、大收肌的坐骨部分、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌、縫匠肌。通過(guò)對(duì)坐骨結(jié)節(jié)（支點(diǎn)）的牽拉，促使髂骨旋后，調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)縫；在患肢屈膝屈髖外旋搖動(dòng)過(guò)程中拉伸股前肌群，主要包括髂腰肌、闊筋膜張肌、股直肌、縫匠肌、臀中肌和臀小肌的前部肌束即位于大腿前面的內(nèi)收肌群（大收肌的坐骨部除外）、恥骨肌、大收肌的閉孔部、長(zhǎng)收肌和短收肌。通過(guò)對(duì)髂前上棘（支點(diǎn)）的牽拉，促使髂骨旋前，調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)縫。總之，牽拉過(guò)程中產(chǎn)生的機(jī)械力和生物力通過(guò)杠桿原理，使骶髂關(guān)節(jié)的復(fù)合體在搖動(dòng)過(guò)程中有微動(dòng)調(diào)整。另外，在搖動(dòng)過(guò)程中，骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶的記憶促使骶髂關(guān)證使用丹參、紅花、赤芍等活血化瘀之品時(shí)，宜加用水蛭、蜈蚣、地龍等活血通絡(luò)之品，方能收到良好效果。值得一提的是，蜈蚣對(duì)蛋白尿有較好的改善作用，可酌情使用。

在活血通絡(luò)的同時(shí)，還應(yīng)配伍涼血止血藥物。杜雨茂教授認(rèn)為，血尿多與血虛有熱、瘀血阻絡(luò)有關(guān)[1]。單純使用涼血止血之品，易導(dǎo)致寒凝血滯，影響氣血流通，故應(yīng)配伍活血化瘀之品，則止血而不留瘀。唐容川《血證論》云：“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！毖蛞鄬匐x經(jīng)之血，“瘀血不去，新血不生”，故應(yīng)祛瘀生新，祛瘀止血。臨證可給予大薊、小薊、蒲黃炭、槐米炭、白茅根、仙鶴草與活血藥并用。

1.4 兼顧清熱利濕

腎臟疾病早期多與外感有關(guān)，并常因外感而發(fā)病或使病情加重。MN初起多為太陽(yáng)經(jīng)表證，證見(jiàn)發(fā)熱微畏風(fēng)寒、咳嗽、咽喉腫痛、口干而渴、舌尖紅、脈浮數(shù)。后在腎炎慢性水腫過(guò)程中，復(fù)感外邪，患者多陰虛內(nèi)熱，故成少陰熱化證；或水腫日久，水液留于體內(nèi)，郁而化熱，加之口服大量腎上腺皮質(zhì)激素等，導(dǎo)致濕熱內(nèi)盛，濕熱膠結(jié)，氤氳熏蒸，疾病纏綿難愈，證見(jiàn)面紅顴赤、口干、水腫、小便頻急、大便不利、舌紅、苔黃厚、脈弦細(xì)數(shù)。治療應(yīng)給予金銀花、連翹、石韋、魚(yú)腥草、紫花地丁、半枝蓮、土茯苓等清熱利濕之品，逆轉(zhuǎn)病機(jī)，以緩解癥狀。

2 典型病例

患者，女，52歲，以“雙下肢輕度浮腫2月余”于2008年9月18日入院?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢及眼瞼浮腫，皮膚瘙癢，無(wú)惡寒發(fā)熱、多飲、多食、多尿、腰痛等。外院腎穿提示：膜性腎?、笃凇＝?jīng)治療，患者水腫癥狀稍有減輕。后患者為求中醫(yī)治療而來(lái)我院就診。查尿：鏡檢紅細(xì)胞6～8個(gè)/HP，蛋白（++++），紅細(xì)胞（++++），24 h尿蛋白定量3.948 g。舌質(zhì)紅，苔薄，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：水腫，證屬脾腎氣虛、水濕阻滯。治以補(bǔ)腎健脾、利水消腫。方藥：生地黃、熟地黃各18 g，牡丹皮9 g，澤瀉15 g，茯苓18 g，黃芪50 g，青風(fēng)藤18 g，雞血藤15 g，金櫻子18 g，炒芡實(shí)15 g，槐米炭18 g，蒲黃炭20 g，三七粉（沖）3 g，蟬蛻15 g，半枝蓮15 g，蒺藜12 g。每日1劑，水煎服。

守方加減治療2個(gè)月后，患者近期逐漸減糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物，浮腫較前緩解，自覺(jué)腰酸，偶有乏力、氣短，納差，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑細(xì)。復(fù)查：尿蛋白（++++），紅細(xì)胞（++++）。24 h尿蛋白定量1.872 g。中醫(yī)辨證：氣陰兩虛，脾腎不足，兼有濕熱內(nèi)阻。在原治法基礎(chǔ)上加清熱祛濕之品，方藥：生地黃、熟地黃各18 g，牡丹皮9 g，澤瀉15 g，茯苓18 g，生黃芪80 g，青風(fēng)藤24 g，雞血藤15 g，金櫻子18 g，炒芡實(shí)15 g，三七粉（沖）3 g，薏苡仁30 g，山楂40 g，黨參15 g，菟絲子12 g，血余炭10 g，鹿銜草20 g，蒼術(shù)18 g，黃柏8 g，蟬蛻15 g，紫草12 g。

服上方3個(gè)月后，患者腰酸消失，乏力感覺(jué)明顯好轉(zhuǎn)，偶有雙下肢輕度浮腫，舌黯紅，苔薄白，脈澀。復(fù)查24 h尿蛋白定量0.912 g?；颊叱霈F(xiàn)瘀血證候，故守方加活血通絡(luò)之品，以改善腎臟微循環(huán)。方藥：生地黃、熟地黃各18 g，牡丹皮9 g，澤瀉15 g，茯苓18 g，黃芪80 g，青風(fēng)藤24 g，雞血藤15 g，金櫻子18 g，炒芡實(shí)15 g，三七粉（沖）3 g，薏苡仁30 g，續(xù)斷15 g，黨參15 g，半枝蓮15 g，血余炭10 g，杜仲炭15 g，水蛭8 g。繼服2個(gè)月后，患者無(wú)明顯不適，復(fù)查24 h尿蛋白定量0.726 g。

按：本案患者臨床表現(xiàn)主要為水腫，尿檢異常，且排除外感、糖尿病等繼發(fā)疾病，腎穿結(jié)果診斷明確，結(jié)合舌脈，病機(jī)乃脾腎氣虛，水液代謝紊亂，停滯肌膚，形成水腫；外感風(fēng)邪，加之正氣不足，表虛不能抵御外邪，致皮膚瘙癢。治療給予生地黃、熟地黃、茯苓、黃芪、金櫻子、炒芡實(shí)健脾益腎、利水消腫；槐米炭、蒲黃炭涼血止血；半枝蓮清熱解毒、涼血，青風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利小便，兩藥皆有抗炎作用，可輔助降低蛋白尿；雞血藤活血化瘀，可改善腎臟微循環(huán)；三七養(yǎng)血活血、止血，提高機(jī)體免疫力，預(yù)防外感。診治療2個(gè)月，患者癥狀緩解，開(kāi)始逐漸減少激素及細(xì)胞毒藥物用量，糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物屬中醫(yī)溫?zé)嶂?，長(zhǎng)期使用易陰虛內(nèi)熱，與體內(nèi)濕邪結(jié)合，濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻于下焦，故在原方基礎(chǔ)上加蒼術(shù)、黃柏、紫草、薏苡仁等清熱祛濕。3個(gè)月后，患者24 h尿蛋白定量明顯減少，癥狀減輕，舌黯紅，脈澀，乃久病及絡(luò)，故守方加活血通絡(luò)之品，如水蛭、地龍、蜈蚣；因患者糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒性藥物已停用，故減少清熱利濕藥物。

3 結(jié)語(yǔ)

MN病機(jī)復(fù)雜，纏綿難愈，且易反復(fù)，臨床屬難治性腎小球腎炎，若控制欠佳，將發(fā)展為腎功能衰竭。筆者認(rèn)為，MN之所以纏綿難愈，主要因患者正氣不足，病邪深固，病損較重，邪正雙方相持，治療難以取效。所以，醫(yī)者須長(zhǎng)期堅(jiān)持扶正祛邪，方能取得滿(mǎn)意療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李志安，田雁華.杜雨茂教授治療腎病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，1999， 31（9）：12-13.

（收稿日期：2014-03-28）

（修回日期：2014-04-26；編輯：梅智勝）