劉 寧，張婧珺，魚星鋒，郭 妍，李 妍，李小妹

高血壓因其發(fā)病率高以及嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥等已成為全球主要公共衛(wèi)生問題之一。2008年全球《高血壓影響報(bào)告》指出，全球高血壓病人人數(shù)已由1980年的6億人增加到10億人，若不及時(shí)采取有效措施，預(yù)計(jì)到2025年全球?qū)⒂?5.6億高血壓病人［1］。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測(cè)2025年后每年約有將近800萬人死于高血壓［2］。如何防治高血壓以及提高高血壓病人的健康水平已成為全球醫(yī)務(wù)工作人員共同探討話題之一。2003年世界衛(wèi)生組織指出，提高慢性非傳染性疾病的自我管理狀況是改善病人健康水平最為有效的措施。作為慢性非傳染性疾病中患病率最高的疾病，準(zhǔn)確了解當(dāng)前高血壓病人自我管理水平，以制定有效干預(yù)方法尤為重要。目前國(guó)內(nèi)測(cè)評(píng)高血壓病人自我管理水平的量表多是引進(jìn)國(guó)外測(cè)評(píng)工具或國(guó)內(nèi)學(xué)者自行設(shè)計(jì)。針對(duì)引進(jìn)國(guó)外的慢性疾病測(cè)評(píng)量表或問卷存在跨文化的問題，國(guó)內(nèi)自行設(shè)計(jì)的量表大多沒有經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z驗(yàn)，推廣性不強(qiáng)［3，4］。鑒于此種現(xiàn)狀，研制一份適合于中國(guó)文化特征且科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哐獕翰∪俗晕夜芾砹勘砭哂袑?shí)際意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO／ISH高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無精神疾病和認(rèn)知障礙；③自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓、妊娠性高血壓或者藥物等其他因素引起的特殊類型高血壓病病人；②有嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病病人；③有嚴(yán)重視聽障礙者；④無語言表達(dá)能力者。

1.2 方法

1.2.1 編制量表 檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以及PubMed數(shù)據(jù)庫高血壓自我管理測(cè)評(píng)工具相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合慢性病自我管理理論知識(shí)［5］編制高血壓病人自我管理量表的條目池，形成35個(gè)條目。文獻(xiàn)回顧顯示，量表多采用Likert評(píng)分形式，以4級(jí)～6級(jí)法居多［6］。多數(shù)研究證實(shí)，Likert 5級(jí)評(píng)分法是最可靠的［7］。Berdie等研究認(rèn)為，3級(jí)評(píng)分法會(huì)限制調(diào)查對(duì)象真實(shí)程度意見的表達(dá)，而當(dāng)選項(xiàng)超過5級(jí)時(shí)調(diào)查對(duì)象一般會(huì)難以辨別，Likert 5級(jí)評(píng)分法被認(rèn)為是最為恰當(dāng)適合的［8］。因此，本研究采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，調(diào)查研究對(duì)象過去3個(gè)月內(nèi)的自我管理狀況。

1.2.2 德爾菲專家函詢 德爾菲法選擇專家應(yīng)具有專業(yè)代表性、地域代表性和權(quán)威性［9］。本研究結(jié)合課題內(nèi)容，選擇了護(hù)理管理、護(hù)理教育、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)等專業(yè)，涉及西安、沈陽、長(zhǎng)沙、成都等城市的高校及臨床共15名專家進(jìn)行了兩輪專家咨詢，兩輪函詢專家一致。第一輪函詢用于篩選條目及征詢專家的修改意見，第二輪主要是反饋第一輪函詢結(jié)果［6］。咨詢專家根據(jù)各條目的重要性及可操作性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分按照Likert 5級(jí)評(píng)分法，即很重要計(jì)5分、重要計(jì)4分、有時(shí)計(jì)3分、不重要計(jì)2分、很不重要計(jì)1分。兩輪專家問卷均采用E－mail發(fā)送及親自送達(dá)的兩種方式發(fā)放和回收。本研究中將條目重要性均值小于3.5且變異系數(shù)大于0.25的條目予以刪除。根據(jù)函詢結(jié)果，刪除了6個(gè)條目，增加了2個(gè)條目，合并了2個(gè)條目，修改了7個(gè)條目，形成了30個(gè)條目的初始量表。

1.2.3 小樣本認(rèn)知調(diào)查 采用方便抽樣方法抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓病人20例，采用初始量表進(jìn)行測(cè)試。此次調(diào)查的目的是為檢測(cè)量表?xiàng)l目的可讀性，檢驗(yàn)每個(gè)條目是否存在歧義，并收集高血壓病人對(duì)量表各條目描述及結(jié)構(gòu)的建議，同時(shí)評(píng)估每一份問卷作答時(shí)間。根據(jù)回收問卷建議酌情進(jìn)一步修改或調(diào)整內(nèi)容。結(jié)果顯示，有2個(gè)條目語言表述不夠明確，予以修改。

1.2.4 篩選量表?xiàng)l目，確定量表維度 統(tǒng)計(jì)學(xué)篩選條目［10］的方法有：①離散度分析法［11］：以條目標(biāo)準(zhǔn)差來反映條目的離散度，刪除標(biāo)準(zhǔn)差小于0.8的條目；②相關(guān)分析法［12］：計(jì)算量表各項(xiàng)條目與總量表的Pearson相關(guān)系數(shù)，刪除r≤0.4（P＜0.05）或（P＞0.05）的條目；③t檢驗(yàn)法［12］：總分中最高的前27%和最低的后27%分為高低兩組，刪除兩組t檢驗(yàn)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的條目（P＞0.05）；④Cronbach’sα系數(shù)法［6］：當(dāng)刪除某條目后量表總的Cronbach’sα系數(shù)較刪除前量表的Cronbach’sα系數(shù)值高則符合刪除標(biāo)準(zhǔn)；⑤探索性因子分析［13］：刪除同時(shí)存在多于一個(gè)公因子下或者因子負(fù)荷值大于0.4的條目。當(dāng)條目出現(xiàn)符合1種或以上刪除標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即刪除該條目。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法篩選條目后，本次研究共刪除9個(gè)條目。并對(duì)保留的21個(gè)條目進(jìn)行因子分析，提取因子，并確定及命名維度。

1.2.5 評(píng)價(jià)量表性能 本次研究從量表可行性、信度及效度方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。①可行性評(píng)價(jià)：采用量表回收率、合格率以及問卷平均作答時(shí)間來評(píng)價(jià)；②信度評(píng)價(jià)：采用Cronbach’sα系數(shù)、折半系數(shù)和重測(cè)信度評(píng)價(jià)量表的內(nèi)在信度和外在信度；③效度評(píng)價(jià)：采用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度分析來評(píng)價(jià)量表效度。

1.2.6 數(shù)據(jù)處理 采用EpiData3.1軟件編制建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)于有效問卷經(jīng)雙軌錄入方法錄入數(shù)據(jù)庫中，經(jīng)過邏輯糾錯(cuò)形成最終數(shù)據(jù)庫，再將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家函詢可靠性分析 通過專家積極性、專家權(quán)威程度以及專家協(xié)調(diào)程度分析函詢結(jié)果的可靠性。本研究中函詢專家積極性均為100%，專家權(quán)威程度0.92，專家協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.404（P＜0.05）。

2.2 量表的結(jié)構(gòu)和形式 經(jīng)過因子分析提取5個(gè)因子，其中因子5的條目數(shù)僅有2個(gè)，因子5和因子3屬于高血壓病人飲食和運(yùn)動(dòng)管理內(nèi)容，結(jié)合專業(yè)內(nèi)容，將因子5和因子3合并，歸屬于維度3。故最終量表包括4個(gè)維度（治療管理維度、飲食運(yùn)動(dòng)管理維度、生活習(xí)慣管理維度、危險(xiǎn)因素管理維度）共21個(gè)條目。其中正向題15道，反向計(jì)分題6道。高血壓病人自我管理量表各個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，即“從不”計(jì)1分、“偶爾”計(jì)2分、“有時(shí)”計(jì)3分、“經(jīng)?！庇?jì)4分、“總是”計(jì)5分?？偡?分～105分，所有條目正向計(jì)分，分?jǐn)?shù)越高，表明調(diào)查對(duì)象的自我管理水平越高。

2.3 量表可行性評(píng)價(jià) 本次驗(yàn)證量表階段共發(fā)放問卷160份，回收153份，應(yīng)答率為95.6%，剔除無效問卷2份，回收有效問卷151份，有效率為98.7%。每份問卷填表時(shí)間均控制在30min以內(nèi)。

2.4 量表信度評(píng)價(jià) 本研究采用Cronbach’sα系數(shù)和折半系數(shù)評(píng)價(jià)高血壓病人自我管理量表?xiàng)l目?jī)?nèi)在信度，用重測(cè)信度來評(píng)價(jià)該量表外在信度。結(jié)果顯示，量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.854，總折半系數(shù)值為0.856，各維度Cronbach’sα系數(shù)和折半系數(shù)見表1。在151例研究對(duì)象中隨機(jī)抽取40例研究對(duì)象特殊編號(hào)，初次用研制的高血壓病人自我管理量表測(cè)評(píng)后第15天，用相同的量表進(jìn)行復(fù)測(cè)，檢驗(yàn)兩次測(cè)量數(shù)據(jù)評(píng)分的Pearson相關(guān)系數(shù)，計(jì)算重測(cè)信度。本研究所測(cè)得的重測(cè)信度為0.897，各維度的重測(cè)信度分別為治療管理0.870、飲食運(yùn)動(dòng)管理0.822、生活習(xí)慣管理0.799、危險(xiǎn)因素管理0.767。

表1 4個(gè)維度及總量表的Cronbach’sα系數(shù)和折半系數(shù)

2.5 量表效度評(píng)價(jià)

2.5.1 內(nèi)容效度 本研究中使用內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）來評(píng)價(jià)內(nèi)容效度。本量表各條目CVI值為0.875～1.000。量表所有條目平均CVI為0.976，均高于0.75?？梢哉J(rèn)為高血壓病人自我管理量表各條目能較好地反映高血壓病人自我管理水平。

2.5.2 結(jié)構(gòu)效度 量表各維度相關(guān)系數(shù)分別為：治療管 理維度（第1條～第8條）相關(guān)系數(shù)為0.4 0 4～0.677，飲食運(yùn)動(dòng)管理維度（第9條～第13條）相關(guān)系數(shù)為0.451～0.815，生活習(xí)慣管理維度（第14條～第18條）相關(guān)系數(shù)為0.426～0.648，危險(xiǎn)因素管理維度（第19條～第21條）相關(guān)系數(shù)為0.615～0.715?？梢?，各條目與所在維度的相關(guān)系數(shù)均大于0.4（P＜0.05），且均大于與其他維度的相關(guān)系數(shù)。量表的4個(gè)維度與總量表相關(guān)系數(shù)在0.484～0.763之間，各維度之 間相關(guān)系數(shù)在0.130～0.50 6之間。具體結(jié)果見表2。

表2 4個(gè)維度間及各維度與總量表間的相關(guān)系數(shù)（r值）

對(duì)151份問卷回收的數(shù)據(jù)進(jìn)行適當(dāng)性檢驗(yàn)（Kaiser－Meyer－Olkin，KMO）、Bartlett球 形 檢 驗(yàn)。 結(jié) 果顯示，KMO值為0.7 0 3，Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果為1 380.637，自由度為210，P＜0.05。結(jié)果顯示，在刪除符合刪除標(biāo)準(zhǔn)的條目后，21個(gè)條目的最大負(fù)荷值都在0.4以上。具體結(jié)果見表3。

表3 5個(gè)因子的方差貢獻(xiàn)率

3 討論

3.1 量表的科學(xué)性及可靠性 條目是組建一個(gè)量表最基本、最核心的內(nèi)容。科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)鼐幹萍昂Y選量表?xiàng)l目是研制一份高質(zhì)量量表的必要保障。在大量回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及慢性病自我管理任務(wù)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上編制高血壓病人自我管理量表的條目池，經(jīng)兩輪德爾菲專家函詢形成初始量表，在小樣本人群中調(diào)查后對(duì)語義歧義及內(nèi)容模糊的條目進(jìn)行討論并修改，按照科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法篩選條目并及時(shí)調(diào)整條目。該量表不僅得到了國(guó)內(nèi)權(quán)威專家的認(rèn)可，且符合統(tǒng)計(jì)學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)，量表的驗(yàn)證過程科學(xué)可靠。

3.2 量表的可行性 量表的可行性分析主要是評(píng)價(jià)量表是否可以被調(diào)查對(duì)象接受以及調(diào)查對(duì)象在完成應(yīng)答量表時(shí)的質(zhì)量問題。衡量可行性的指標(biāo)：量表的應(yīng)答率一般要求在85%以上，即顯示量表被調(diào)查對(duì)象接受的情況好；量表填寫的有效率，即調(diào)查對(duì)象有效應(yīng)答量表問題的比例，一般要求在85%以上，較低則說明量表的內(nèi)容設(shè)計(jì)過于復(fù)雜，難以理解，不易讓研究對(duì)象接受；完成填表的時(shí)間，填寫所需時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)讓調(diào)查對(duì)象產(chǎn)生疲勞感進(jìn)而影響填表質(zhì)量，一般填寫一份問卷控制在30min以內(nèi)［14］。本次研制量表的應(yīng)答率為95.6%，有效率為98.7%，填寫時(shí)間均在30min內(nèi)完成，可見，高血壓病人自我管理量表具有較好的可行性［15］。

3.3 量表信度 信度又稱為量表的可靠性，主要是反映量表是否精確。信度實(shí)質(zhì)上是一個(gè)統(tǒng)計(jì)學(xué)概念，用于評(píng)估測(cè)量誤差的大小，主要說明測(cè)量誤差在量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果中所占比率。信度高低通常應(yīng)用信度系數(shù)表示，系數(shù)值越大則表明量表可靠性越強(qiáng)［8］。在本次研究結(jié)果分析中，采用多種方法分析量表信度，包括Cronbach’sα系數(shù)和折半信度及重測(cè)信度進(jìn)行了信度分析。Cronbach’sα系數(shù)值介于0～1，系數(shù)值越高，則說明量表的內(nèi)部一致性越好。一般認(rèn)為，α系數(shù)值低于0.6時(shí)表示內(nèi)部一致性較差，α系數(shù)值在0.6～0.8時(shí)表示較好，α系數(shù)值大于0.8時(shí)則表明內(nèi)部一致性極好。但是在實(shí)際應(yīng)用中，α系數(shù)值至少應(yīng)該要大于0.5，最好可以大于0.7。本次研制量表總的Cronbach’sα系數(shù)為0.854，4個(gè)維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.885，0.755，0.743，0.669，除危險(xiǎn)因素管理維度之外，其余各維度均在0.7以上。可能是由于危險(xiǎn)因素管理維度相對(duì)于其他3個(gè)維度條目較少，僅有3個(gè)條目。一般研究認(rèn)為條目數(shù)越少越會(huì)降低Cronbach’sα系數(shù)。危險(xiǎn)因素管理維度有待于今后的研究中進(jìn)一步的修改和完善，提高分量表的信度。重測(cè)信度屬于量表的外在信度，是檢驗(yàn)量表跨越時(shí)間的穩(wěn)定性，因此又稱為穩(wěn)定性系數(shù)［16］?？紤]到殘留效應(yīng)及實(shí)際情況，本研究中隨機(jī)抽取40例研究對(duì)象在第一次測(cè)評(píng)間隔15d后進(jìn)行復(fù)測(cè)。研究結(jié)果重測(cè)信度為0.897，各維度的重測(cè)信度均在0.7以上。說明高血壓病人自我管理量表具有較好的跨時(shí)間穩(wěn)定性。

3.4 量表效度 效度是一個(gè)具有間接性、連接性及相對(duì)性的概念，通常是指量表的有效性以及正確性。效度越高則表明量表測(cè)驗(yàn)結(jié)果所能代表欲測(cè)驗(yàn)內(nèi)容的真實(shí)性越高。常用的效度指標(biāo)有內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、校標(biāo)效度等。由于目前國(guó)內(nèi)沒有比較成熟的高血壓病人自我管理測(cè)評(píng)問卷，所以不適合進(jìn)行校標(biāo)效度的檢驗(yàn)，故在本次研究分析中采用了內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度及區(qū)分效度進(jìn)行評(píng)價(jià)量表的效度。本次量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.976，量表的各條目也在0.875～1.000。通常認(rèn)為，條目CVI≥0.75時(shí)即認(rèn)為可以。由此可見本量表內(nèi)容效度較好。本研究從兩個(gè)方面評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。其一，量表內(nèi)在一致性：量表各維度之間的相關(guān)系數(shù)在0.1～0.6之間，而各維度與總量表得分之間相關(guān)系數(shù)在0.3～0.8之間，總體看即各維度之間相關(guān)系數(shù)低于維度與總量表之間的相關(guān)系數(shù)時(shí)，則表明是量表的結(jié)構(gòu)效度高［17］。本次研究中各維度之間的相關(guān)系數(shù)為0.130～0.506，各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.484～0.763，表明4個(gè)維度之間的相關(guān)性低于各維度與總量表之間的相關(guān)性。說明4個(gè)維度既具有獨(dú)立性，又對(duì)總量表做出了貢獻(xiàn)。其二，因子分析：通常認(rèn)為，量表因子能解釋40%以上的變異，并且每個(gè)條目的因子符合最大值大于0.4，則認(rèn)為量表結(jié)構(gòu)效度較好。本研究采用主成分分析法，最終提取了5個(gè)因子。累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為61.889%。說明提取的5個(gè)因子可以解釋總變異。經(jīng)過對(duì)量表的內(nèi)容效度以及結(jié)構(gòu)效度的分析結(jié)果顯示，高血壓病人自我管理量表具有較好的效度，能夠較為真實(shí)地反映研究對(duì)象自我管理真實(shí)水平。

綜上所述，該量表經(jīng)過科學(xué)的方法研制，檢驗(yàn)結(jié)果顯示量表的可行性、信度及效度均良好?？梢宰鳛獒t(yī)務(wù)人員了解高血壓病人生活中對(duì)疾病管理的狀況，以發(fā)現(xiàn)病人自我管理的問題，進(jìn)而向病人提出科學(xué)有效的建議以及確立自我管理的目標(biāo)；還可以為臨床工作的具體實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。

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