吳友華 曹 偉

(寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院，浙江 寧波 315800)

本研究對(duì)擇期接受手術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者分別進(jìn)行全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉，比較兩種麻醉方法的臨床效果及對(duì)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～12月在我院接受手術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者120例，其中男82例，女38例;年齡62～85(平均72.01±9.52)歲;按照隨機(jī)數(shù)字表法將隨機(jī)分為全身麻醉組和腰硬聯(lián)合麻醉組，每組60例，兩組患者的年齡、性別均無(wú)明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 全身麻醉組:在麻醉誘導(dǎo)后(咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，維庫(kù)溴銨 1 mg/kg，舒芬太尼 0.4 μg/kg，丙泊酚1 mg/kg)行氣管插管，插管成功后采用復(fù)合麻醉，靜脈持續(xù)泵注異丙酚2 mg/kg和氣管導(dǎo)管吸人1%七氟醚;腰硬聯(lián)合麻醉組:采用L3-4硬膜外穿刺方式向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，用25 G筆針式腰穿刺針經(jīng)硬膜外穿刺針刺人蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液流出后，給予0.75%布比卡因1.0～1.2 ml，用腦脊液稀釋后緩慢推注;根據(jù)手術(shù)時(shí)間，通過(guò)硬膜外導(dǎo)管注2%利多卡因〔1〕。

1.3 觀察指標(biāo) (1)在出室后，觀察并比較兩組患者的血壓、心率及術(shù)后神經(jīng)精神狀況;(2)觀察并記錄兩組患者的麻醉藥物起效時(shí)間、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后完全清醒時(shí)間〔2〕;(3)認(rèn)知功能監(jiān)測(cè):采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查法(MMS)測(cè)試并記錄麻醉誘導(dǎo)前、麻醉結(jié)束后 6、12、24、72 h 患者的認(rèn)知功能〔3〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血壓、心率變化比較 腰硬聯(lián)合麻醉組患者術(shù)后1、2、5 h血壓、心率變化幅度較小，而全身麻醉組患者術(shù)后1、2、5 h變化明顯(t=4.52、3.69、4.01，P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者麻醉藥物起效時(shí)間、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后完全清醒時(shí)間比較 腰硬聯(lián)合麻醉組患者的起效時(shí)間、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后完全清醒時(shí)間較全身麻醉組明顯縮短，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者認(rèn)知功能MMS評(píng)分比較 在麻醉后24 h，全身麻醉組的MMS評(píng)分明顯低于腰硬聯(lián)合麻醉組(t=6.11，P＜0.05)。其余時(shí)間兩組的 MMS評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥比較 腰硬聯(lián)合麻醉組在術(shù)后6 h視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、惡心嘔吐、頭暈嗜睡和肺部感染等方面均明顯低于全身麻醉組(均P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表1 兩組患者術(shù)后5 h內(nèi)血壓、心率比較(x ± s，n=60)

表2 兩組起效時(shí)間、術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后完全清醒時(shí)間比較(x ±s，min，n=60)

表3 兩組患者認(rèn)知功能MMS評(píng)分比較(x ± s，n=60)

表4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和并發(fā)癥比較(x ± s，n=60)

3 討論

股骨頸骨折在老年人群中比較多見(jiàn)，常合并有多系統(tǒng)和器官疾病，麻醉耐受性較差。股骨頸骨折是目前臨床骨科常見(jiàn)的一種骨折類型〔4〕，多種麻醉方法可以滿足手術(shù)的要求。大多數(shù)老年患者通常合并存在其他一些基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)生此型骨折，常用的是全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)會(huì)對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響，使其家庭及社會(huì)承受極大負(fù)擔(dān)〔5，6〕。但哪一種麻醉對(duì)該手術(shù)既能滿足手術(shù)要求又能保證患者的安全，文獻(xiàn)報(bào)道很少。另外，術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年人手術(shù)后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為手術(shù)后患者的認(rèn)知能力和技巧、人格、社交能力等方面發(fā)生改變，其發(fā)病率隨增齡而升高，且通常發(fā)生在手術(shù)后5 d內(nèi)，主要特點(diǎn)是病情波動(dòng)大、發(fā)病急〔7～9〕。該綜合征特點(diǎn)為急性發(fā)作、病情波動(dòng)、多為夜間發(fā)生，以焦慮、記憶力損害、精神錯(cuò)亂以及人格的改變?yōu)橹饕Y狀的中樞神經(jīng)并發(fā)癥，具有晨起較輕、夜間較重的特點(diǎn)〔10〕。術(shù)后認(rèn)知功能障礙可導(dǎo)致患者功能恢復(fù)延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)，并對(duì)患者出院后的日常生活產(chǎn)生不良影響。本研究結(jié)果顯示腰硬聯(lián)合麻醉組較全身麻醉組血壓和心率控制更加平穩(wěn)，對(duì)老年骨科患者認(rèn)知功能的影響較小。這主要是由于術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行完善，可使老年患者的病情恢復(fù)更為明顯〔11，12〕。腰硬聯(lián)合麻醉組本研究發(fā)癥少，這主要是由于全身麻醉誘導(dǎo)和拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，患者血流動(dòng)力學(xué)變化較大，如果患者合并高血壓、冠心病等，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響更大，術(shù)后并發(fā)癥多。

綜上所述，對(duì)于老年股骨頸骨折手術(shù)患者，全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉均能提供良好的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，而腰硬聯(lián)合麻術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，而且在短期內(nèi)對(duì)老年骨科患者認(rèn)知功能的影響較小，不良反應(yīng)少，更適合臨床推廣。

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