李鐵軍 蔡淑女 印春銘 郭小文

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院麻醉科，遼寧 沈陽(yáng) 110032)

氣管插管作為麻醉重要組成部分，在插管時(shí)由于機(jī)械性刺激氣管黏膜、舌根頸部肌肉深部感受器和會(huì)厭感受器，從而刺激交感神經(jīng)，激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸〔1〕，出現(xiàn)血壓上升、心率異常等一系列心血管不良反應(yīng)，對(duì)于機(jī)體功能低下的老年患者危險(xiǎn)性更高。臨床上常用阿片類藥物來(lái)阻斷或延緩脊髓興奮，但易因給藥過(guò)量而引發(fā)呼吸抑制等不良反應(yīng)。雷米芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、半衰期短和對(duì)肝腎功能影響小的優(yōu)點(diǎn)，臨床中常用于全麻〔2〕，但針對(duì)于老年患者合理的給藥劑量目前觀點(diǎn)仍未統(tǒng)一。本研究觀察不同濃度雷米芬太尼作用下老年全麻患者血流動(dòng)力學(xué)、皮質(zhì)醇以及不良反應(yīng)發(fā)生情況，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年4月于我院以全麻方式做手術(shù)的老年患者56例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲，體重41～80 kg，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):無(wú)法耐受全身麻醉者;合并高血壓、心臟病、肝、膽嚴(yán)重疾病;阿片類成癮精神病以及插管困難者。采用隨機(jī)數(shù)字表分為A～D 4組，每組14例。A組男8例，女6例，平均年齡(67.2±10.3)歲，平均體重(55.2±7.3)kg;B組男7例，女7例，平均年齡(70.6±10.3)歲，平均體重(54.2±7.7)千克;C組男8例，女6例，平均年齡(69.2±10.8)歲，平均體重(55.9±7.1)kg;D組男6例，女8例，平均年齡(68.4±11.5)歲，平均體重(54.5±7.8)kg。4組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 按照手術(shù)常規(guī)，術(shù)前所有患者禁食12 h，禁飲6 h。進(jìn)入手術(shù)室后多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放上肢靜脈通路，給予面罩吸氧。所有患者依次給予咪達(dá)唑侖0.025 mg/kg，A組予芬太尼 2μg/kg;B組予雷米芬太尼0.5μg/kg;C組予雷米芬太尼1.0μg/kg;D組予雷米芬太尼1.25μg/kg，注意給藥時(shí)間，時(shí)間應(yīng) ＞60 s，異丙酚1.5 mg/kg(緩慢靜推)，意識(shí)消失后給予羅庫(kù)溴銨0.7 mg/kg，面罩加壓吸氧，待肌肉放松滿意后予氣管插管，插管后連接麻醉呼吸機(jī)，檢測(cè)患者呼吸情況。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué) 所有患者手術(shù)全過(guò)程均采用多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)生命體征，分別記錄麻醉前1 min(T1)、麻醉后1 min(T2)及插管后1 min(T3)、2 min(T4)、3 min(T5)的收縮壓、舒張壓以及心率。

1.3.2 皮質(zhì)醇 分別抽取所有患者麻醉前5 min(t1)、插管后4 min(t2)、6 min(t3)血液標(biāo)本，采用放射免疫法測(cè)定血漿皮質(zhì)醇濃度，皮質(zhì)醇試劑盒均購(gòu)自北京北方生物技術(shù)研究所，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。

1.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 嚴(yán)密檢測(cè)患者生命體征，記錄所有患者不良反應(yīng)情況(包括低血壓和呼吸抑制)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)比較 4組患者用藥后收縮壓、舒張壓及心率均有所下降，C、D組各時(shí)間段指標(biāo)較A、B組下降更明顯;氣管插管后4組收縮壓、舒張壓及心率均有所上升，A、B組上升較為明顯(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 4組血流動(dòng)力學(xué)比較情況(x ± s，n=14)

2.2 4組皮質(zhì)醇比較 t2時(shí)，4組皮質(zhì)醇均有所上升，A、B組上升明顯;t3時(shí)皮質(zhì)醇均有所下降，C、D組下降較為明顯(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 C、D組低血壓發(fā)生率(35.7%，5例;42.9%，6例)及呼吸抑制發(fā)生率(35.7%，5例;50.0%，7例)明顯高于 A、B兩組〔A組均為0，B組僅呼吸抑制1例(7.1%)〕(P ＜0.05)。

表2 皮質(zhì)醇比較情況(nmol/L，x ± s，n=14)

3 討論

全麻是由于麻醉藥經(jīng)過(guò)不同途徑進(jìn)入機(jī)體，暫時(shí)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)使患者意識(shí)喪失、痛覺(jué)消失、反射抑制以及骨骼肌松弛的一種方法。該方法廣泛運(yùn)用于手術(shù)，一般需要全麻的手術(shù)，多為創(chuàng)傷性較大、風(fēng)險(xiǎn)較高、所耗費(fèi)的時(shí)間亦相對(duì)較長(zhǎng)，如何在能達(dá)到有效長(zhǎng)時(shí)間的中樞抑制，減少患者術(shù)中疼痛，減少因疼痛應(yīng)激或氣管插管激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸導(dǎo)致出現(xiàn)血壓上升或心率異常等不良心血管反應(yīng)的同時(shí)，使得患者能夠在術(shù)后盡早恢復(fù)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)以及意識(shí)，是麻醉科的研究重點(diǎn)〔3〕。

臨床上有效的中樞抑制與給藥濃度密切相關(guān)，大量報(bào)道顯示，隨著藥物濃度的升高，中樞抑制作用加強(qiáng)，然而不可避免的不良反應(yīng)發(fā)生情況及副作用也在增加〔4〕。雷米芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、半衰期短和對(duì)肝腎功能影響小的優(yōu)勢(shì)，常用于全麻選擇用藥〔5〕。本研究與以往研究相似〔6〕。對(duì)于皮質(zhì)醇所做出的適應(yīng)性應(yīng)激反應(yīng)的有效靈敏指標(biāo)變化〔7〕，芬太尼相比于雷米芬太尼對(duì)氣管插管后的皮質(zhì)醇變化明顯較大，且隨著雷米芬太尼的濃度增加，皮質(zhì)醇變化程度越小，與以往研究結(jié)果相類似〔8〕。結(jié)果表明雷米芬太尼對(duì)氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)有有效的抑制作用，能在很大程度上減少因術(shù)中應(yīng)激帶給患者的術(shù)中損傷。對(duì)于不可避免的藥物不良反應(yīng)問(wèn)題，本研究提示在臨床應(yīng)用上需要綜合考慮用藥利弊選擇用藥。

綜上，在臨床麻醉選擇用藥上建議選擇0.5～1.0μg/kg雷米芬太尼作用于患者手術(shù)麻醉誘導(dǎo)中，在達(dá)到良好中樞抑制的同時(shí)，能夠盡量減少該藥物過(guò)度抑制帶來(lái)的損傷。

1 徐 華，李世忠.舒芬太尼與芬太尼對(duì)小兒全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的比較〔J〕．臨床麻醉學(xué)雜志，2011;27(7):638-40.

2 韓沖芳，楊文曲，盧玉榮，等.效應(yīng)室靶控輸注舒芬太尼對(duì)全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011;9(8):1009-10.

3 陶學(xué)有，李曉明，寧 妮，等.鹽酸右美托咪定對(duì)硬膜外復(fù)合全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014;18(5):125-6，132.

4 秦智剛.七氟醚吸入和丙泊酚靶控輸注對(duì)老年冠心病患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)及HRV的影響〔J〕．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013;33(8):1908-9.

5 許艷榮，徐凱智.右美托咪定對(duì)老年冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013;33(14):3426-8.

6 陳延英，薛曉東，夏舒萌，等.不同劑量地佐辛預(yù)注對(duì)全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)及腦電雙頻指數(shù)的影響〔J〕．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013;10(30):110-3．

7 秦 鐘，張兆平，孫國(guó)華，等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對(duì)休克患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕．河北醫(yī)藥，2012;34(1):54-5.

8 張如錦，劉功儉.靶控輸注雷米芬太尼復(fù)合依托咪酯對(duì)老年患者全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕．江蘇醫(yī)藥，2013;39(3):322-4.