劉明春，王涼涼石獅市婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建石獅362700

甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮治療瘢痕妊娠72例分析

劉明春，王涼涼
石獅市婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建石獅362700

[摘要]目的探討甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮治療瘢痕妊娠的方法及臨床療效。方法選取剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠5～9周共72例患者為研究對象，采用甲氨蝶呤注射后，血β-HCG下降，彩超下血供減少后，采用刮匙平行刮出妊娠組織，總結(jié)其治療效果。結(jié)果72例患者經(jīng)治療7～15 d后，血β-HCG水平低于治療前，包塊明顯小于治療前，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于B超復(fù)查顯示包塊周圍無血流信號或少許血流信號的66例患者行清宮術(shù)治療，手術(shù)時間（6.5±1.5）min，出血量為（110.5±45.5）mL，治療成功率為92.6%。6例患者采用局部病灶切除術(shù)加修補術(shù)。結(jié)論甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮治療瘢痕妊娠的療效滿意。

[關(guān)鍵詞]甲氨蝶呤；超聲引導(dǎo)；清宮術(shù)；瘢痕妊娠

瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)的一種遠期并發(fā)癥，是一種特殊類型的異位妊。，指受精卵著床在既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕位置。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的居高不下，剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦逐漸增多，瘢痕妊娠的發(fā)生率也逐漸增加?；颊唏：廴焉飼r可能會導(dǎo)致子宮破裂大出血和子宮破裂，危害患者生命[1]。因此，一旦發(fā)現(xiàn)需要及時治療。臨床上瘢痕妊娠治療方法多樣。因保守方法治療能保留患者的生育能力，治療成本低，治療方法簡單易行，患者較容易接受。甲氨蝶呤為抗葉酸類抗腫瘤藥，當(dāng)前臨床采用合理劑量的甲氨蝶呤治療瘢痕妊娠十分理想。本研究旨在探討甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮治療瘢痕妊娠的效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

自2002年12月—2013年12月該院收治剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠共72例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)臨床癥狀、血HCG、影像學(xué)等輔助檢查均已確診；充分的醫(yī)患溝通后，患者均自愿參與研究；妊娠5～9周，孕囊直徑＜4 cm；無腹腔內(nèi)出血；β-HCG<5000 U/L；患者身體狀況良好，血尿常規(guī)及凝血功能正常、肝腎功能檢查正常、心電圖正常；無明顯胎心搏動；排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官嚴(yán)重疾病者；肝腎功能及凝血功能異常；活動性腹腔內(nèi)出血患者；滋養(yǎng)葉細胞性疾病等；無相關(guān)藥物過敏史。年齡23～40歲，平均（28.5±5.2）歲，孕周（7.5±2.0）周。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間6個月～13年，平均（6.5±3.3）年。分娩次數(shù)1～4次，平均（1.5±0.5）次。

1.2方法

所有患者采用甲氨蝶呤注射后，血β-HCG下降或彩超下血供減少后清宮。每天肌肉注射甲氨蝶呤，1 mg/kg，連續(xù)5 d為一個療程。治療一個療程后，若血β-HCG下降不理想，則再次肌肉注射治療。所有患者均于治療后1～2 d行超聲復(fù)查，以后每3d復(fù)查1次彩超和血β-HCG，當(dāng)超聲顯示孕囊縮小，孕囊周圍的血流消失或明顯減少，而且血β-HCG的水平下降至500 U/L以下時，在彩超的監(jiān)測下行清宮術(shù)治療。清宮前均開放靜脈通道，做好大出血的搶救準(zhǔn)備，有急診開腹條件。清宮術(shù)后每周檢查彩超和血β-HCG的情況，直至患者的異位妊娠包塊完全消失及血B-HCG恢復(fù)至正常。若治療期間患者出現(xiàn)陰道大出血，則根據(jù)患者的病情采用相應(yīng)的方法治療。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者的血β-HCG以及患者瘢痕區(qū)病變包塊大小的變化。治療成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為患者終止妊娠，臨床癥狀消失，經(jīng)彩超檢查孕囊包塊減小或消失，血流信號明顯減弱或消失，血β-HCG恢復(fù)正常水平[2]。治療失敗為患者治療后仍然腹痛，經(jīng)B超檢查腹部包塊無明顯變化，2周后血β-HCG水平未出現(xiàn)明顯變化。

1.4統(tǒng)計方法

2　結(jié)果

72例患者經(jīng)治療7d后，血β-HCG和包塊面積低于治療前，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。對于彩超復(fù)查顯示包塊周圍無血流信號的66例患者行清宮術(shù)治療，手術(shù)時間4～10 min，平均（6.5±1.5）min，出血50～200 mL，平均（110.5±45.5）mL，均未出現(xiàn)大量出血，治療成功率為91.6%(66/72)。將取出的組織進行病理檢查為變性壞死的絨毛組織及脫膜，血塊。6例患者因大量出血及包塊無明顯縮小，血HCG下降不明顯，采用局部病灶切除術(shù)加修補術(shù)治療。

表1　患者治療前后血β-HCG及包塊大小的變化

3　討論

瘢痕妊娠是一種特殊的異位妊娠，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)后的育齡婦女人數(shù)劇增，近年來的發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，引起了婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。就目前而言，瘢痕妊娠的發(fā)病機制尚未完全清楚，可能與以下因素有關(guān)：剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，使受精卵著床、滋養(yǎng)細胞生長時侵入子宮肌層，在切口處移植[3]。另一方面，剖宮產(chǎn)術(shù)切口縫合錯位，對合不良、縫合過密出現(xiàn)缺血壞死，或術(shù)后切口處發(fā)生感染，導(dǎo)致瘢痕組織裂隙，形成憩室等。

隨著對瘢痕妊娠的認識加深，尋找安全有效，經(jīng)濟便利的瘢痕妊娠的治療方法已經(jīng)成為婦產(chǎn)科醫(yī)師研究的重點課題。早期有效治療及安全治療是必要條件。該研究采用肌肉注射甲氨蝶呤后超聲引導(dǎo)下刮宮治療，結(jié)果顯示治療后的成功率為91.6%，治療后的β-HCG水平為（724.7±51.2）IU/L，治療后的包括大小為（7.35±1.27）mm2顯著小于治療前的（25.73±2.48）mm2。甲氨蝶呤可阻斷二氫葉酸還原為四氫葉酸，是一種細胞周期特異性藥，主要作用與G1S及G1轉(zhuǎn)換期細胞，該藥的治療的目標(biāo)包括殺死胚胎，清除孕囊[4]，保留生育功能。甲氨蝶呤可競爭性結(jié)合二氫葉酸還原酶，抑制葉酸向四氫葉酸的轉(zhuǎn)化，阻斷嘌呤和嘧啶的合成，干擾、阻止DNA、RNA的合成及蛋白合成。胚胎屬于滋養(yǎng)型細胞，對甲氨蝶呤具有很高的敏感性，可終止胚胎的發(fā)育[5]。此外，甲氨蝶呤不會對后續(xù)妊娠產(chǎn)生任何不良影響，應(yīng)用起來安全性也較高[6]。臨床治療中選用甲氨蝶呤肌肉注射，當(dāng)血HCG恢復(fù)近正常水平，在超聲的監(jiān)測下后再刮宮，可大幅度降低術(shù)中出血，避免子宮穿孔的危險。已經(jīng)有研究證實，采用甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠能有效降低患者的血清β-HCG水平，包塊縮小[7]。該研究也在一定程度上證明了次觀點。

然而，病例的選擇很重要，對于血HCG水平太高、有胚芽及心管搏動，注射甲氨蝶呤效果不明顯的；突向子宮漿膜層的，應(yīng)采取個體化方案。在治療過程中，應(yīng)密切觀察術(shù)中的出血量，當(dāng)陰道大量出血時，可采用局部病灶切除術(shù)、直視下清宮+子宮修補術(shù)或子宮切除術(shù)治療。近來有研究顯示，超聲引導(dǎo)下病灶局部注射甲氨蝶呤比肌肉注射能夠取得更好的效果[8]。本課題將下一步針以上研究開展深入的探討。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)下清宮治療瘢痕妊娠的療效滿意，有利于保留患者的生育能力，方便經(jīng)濟，在一般醫(yī)院都可以完成，特別在基層醫(yī)院無疑是一個理想的治療方法。

[參考文獻]

[1]謝小琴，李英，江小萍，等.超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(26)：53，55.

[2]龍茵，龍偉，李蘭.超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤局部注射治療子宮瘢痕部位妊娠效果觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(35)：3904-3905.

[3]秦娟，高原，陸安偉，等.子宮瘢痕妊振中止治療32例分析山東醫(yī)藥，2013，53 (18)：69-71.

[4]劉福蘭.米非司酮輔助甲氨蝶呤保守治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2010，2(18)：53-54.

[5]張燕，王彥輝，馬曉輝，等.米非司酮＋甲氨蝶呤用于瘢痕妊娠的療效分析[J].中國婦幼健康研究，2014，25(6)：1086-1087.

[6]李燕華，陸琳，高迎春，等.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮后行超聲監(jiān)測下清宮術(shù)在瘢痕妊娠中的應(yīng)用分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(6)：719-721.

[7]曹玉君，謝海燕.肌內(nèi)注射與局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合超聲引導(dǎo)清宮治療子宮瘢痕妊娠的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(34)：7409-7410.

[8]吳艷霞，苗蕊，常春.超聲介入引導(dǎo)孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22(19)：70-71.

Methotrexate Combined with Ultrasound Guided Curettage in the Treatment of Scar Pregnancy Analysis of 72 Cases

LIU Ming-chun，WANG Liang-liang
Obstetrics and Gynecology Department, Shishi Maternal and Child Health-Care Hospital, Shishi Fujian 362700

[Abstract]Objective to investigate the method and clinical curative effect of methotrexate combined with ultrasound guidance in the treatment of scar pregnancy. Methods 72 cases of cesarean scar pregnancy patients with 5 ～9 weeks were chosen as the research object, they were given methotrexate injection, and then were given parallel scraping curette pregnancy tissue after blood -HCG decreased and color Doppler ultrasound blood supply decrease. Their therapeutic effect was summarized. Results after 7d～15d of treatment, serum -HCG level in 72 cases of patients was lower than before, bag piece was smaller than before, there were statistically significant (P<0.05). 66 cases of patients that their B ultrasound examination showed that mass around without blood flow signal or a signal of blood flow were given uterine curettage treatment, the operation time was（6.5±1.5）min, the amount of bleeding was（110.5±45.5）mL, the success rate of treatment was 92.6%. 6 cases were treated by local resection plus repair. Conclusion methotrexate combined with ultrasound guided curettage for the treatment of scar pregnancy curative effect is satisfactory. [Key words]Methotrexate; Ultrasound guided; Curettage; Scar pregnancy

[中圖分類號]R714.2

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）07（c）－0126-02

[作者簡介]劉明春（1969-）女，本科，甘肅靖遠人，副主任職稱，主要從事婦產(chǎn)科的相關(guān)工作。

收稿日期：（2015-03-05）