孟軍++張志宏++王義++賀利軍++那彥群

[摘要]目的 探討聯(lián)合應(yīng)用軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢查在頑固性血精診療中的應(yīng)用。方法回顧性分析該中心2012年6月-2014年12月間收治的23例頑固性血精患者的臨床資料，完善相關(guān)檢查后，聯(lián)合應(yīng)用奧林巴斯半硬性輸尿管鏡（F8/9.8 0lympus）及軟性輸尿管鏡（F5.3/8.4 0lympus URF-P5）行經(jīng)前列腺小囊的精囊鏡手術(shù)治療。結(jié)果23例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間21～65min，平均時(shí)間（35.1+8.2）min。單純性精囊炎癥7例（30.4%），精囊炎合并前列腺小囊結(jié)石5例（21.7%），合并精囊結(jié)石6例（26.1%），合并前列腺小囊開(kāi)口狹窄2例（8.7%），合并射精管瘢痕狹窄2例（8.7%），合并射精管囊腫1例（4.3%），均給予相應(yīng)處理。術(shù)后隨訪6月.1例復(fù)發(fā)抗炎對(duì)癥治療后消失。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢查能直視下觀察到精囊腔內(nèi)的情況，有助于明確頑固性血精的病因并進(jìn)行相關(guān)治療，充分利用了現(xiàn)有設(shè)備和成熟的輸尿管鏡技術(shù)，是可行的診斷和治療頑固性血精的方法。

[關(guān)鍵詞]軟輸尿管鏡檢查：硬輸尿管鏡檢查：精囊鏡檢查；血精癥

[中圖分類號(hào)]R4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-0742（2015）07（c）-0001-03

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，軟性輸尿管鏡（flexible ureteroscope，F(xiàn)-URS）在泌尿外科上尿路疾病的診治中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，因輸尿管軟鏡具有先端更細(xì)，可主動(dòng)被動(dòng)彎曲等特點(diǎn)，較高的安全性、有效性使其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。該中心2012年6月-2014年12月間對(duì)收治的23例頑固性血精患者（近3個(gè)月血精發(fā)作≥2次，經(jīng)過(guò)4周抗感染、抗炎等治療無(wú)效）聯(lián)合應(yīng)用軟性和硬性輸尿管鏡行精囊鏡檢查治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者共23例，均為已婚、已育患者，年齡31～56歲，平均（36.7±6.5）歲，均為近期3個(gè)月內(nèi)反復(fù)血精發(fā)作≥2次，至少經(jīng)過(guò)4周的抗炎治療后無(wú)效的患者。病程5～36月，平均（8.2±2.8）個(gè)月。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查及專科檢查。常規(guī)檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、中段尿培養(yǎng)及肝腎功能，上述23例均正常；?？茩z查：前列腺液常規(guī)19例白細(xì)胞數(shù)升高（>10個(gè)/HP）伴卵磷脂小體減少，13例前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；21例均行經(jīng)直腸前列腺及精囊腺超聲檢查.17例提示前列腺增生伴鈣化，所有患者單側(cè)或者雙側(cè)精囊腺有不同程度增大，11例患者報(bào)告前列腺/精囊內(nèi)結(jié)石或鈣化灶。9例患者行盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描，提示前列腺伴精囊腺增大，提示精囊結(jié)石5例。11例行前列腺和精囊腺M(fèi)RI檢查，提示前列腺和精囊腺不同程度增大，7例患者提示前列腺/精囊內(nèi)結(jié)石。血清前列腺特異性抗原（total prostate specificantigen，tPSA）水平均低于4.0 ng/mL。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉或連續(xù)性硬膜外麻醉，截石位，先采用奧林巴斯半硬性輸尿管鏡（F8/9.8 0lympus），直視下進(jìn)鏡，先行膀胱鏡檢，然后退鏡至精阜，尋找到精阜開(kāi)口后，置入0.038英寸斑馬導(dǎo)絲或F4輸尿管導(dǎo)管，在其引導(dǎo)下進(jìn)入前列腺小囊，如前列腺小囊開(kāi)口狹窄則以鈥激光切開(kāi)。進(jìn)入前列腺小囊后觀察前列腺小囊內(nèi)情況，如有血塊、結(jié)石可給予處理（沖洗、鉗取、鈥激光碎石等），于其后外側(cè)4點(diǎn)和8點(diǎn)位尋找雙側(cè)射精管開(kāi)口，可行沖洗觀察，如射精管開(kāi)口顯示不清，可應(yīng)用F4輸尿管導(dǎo)尿選擇后外側(cè)壁薄壁的透明區(qū)穿刺。如射精管管口狹窄或囊腫則給予鈥激光切開(kāi)。更換軟性輸尿管鏡（F5.3/8.4 0lympus URF-P5），經(jīng)導(dǎo)絲或?qū)Ч芤龑?dǎo)下進(jìn)入精囊、射精管壺腹部。鏡下精囊呈現(xiàn)多房多腔結(jié)構(gòu)，鏡下觀察精囊粘膜水腫、充血等情況；了解精囊腔內(nèi)有無(wú)囊腫、結(jié)石、腫物等?？山o予沖洗，鈥激光切開(kāi)、碎石等。同法處理雙側(cè)精囊、輸精管壺腹部。術(shù)后常規(guī)留置雙腔導(dǎo)尿管一天并給予抗感染治療。

2 結(jié)果

23例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間21～65min，平均時(shí)間（35.1+8.2） min。單純性精囊炎癥7例（30.4%），精囊炎合并前列腺小囊結(jié)石5例（21.7%），合并精囊結(jié)石6例（26.1%），合并前列腺小囊開(kāi)口狹窄2例（8.7%），合并射精管瘢痕狹窄2例（8.7%），合并射精管囊腫1例（4.3%），均給予相應(yīng)處理。術(shù)后隨訪6月，1例復(fù)發(fā)抗炎對(duì)癥治療后消失。術(shù)后隨訪6月，1例復(fù)發(fā)抗炎對(duì)癥治療后消失。該組術(shù)后均無(wú)附睪炎、逆行射精、尿道損傷等并發(fā)癥。

3 討論

在40歲以下的患者中，血精的病因通常為泌尿生殖系統(tǒng)的炎癥和感染，多采用抗炎對(duì)癥治療等保守治療。相關(guān)的病原菌A圖：斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入前列腺小囊。B圖：觀察沖洗前列腺小囊。C圖：處理前列腺小囊內(nèi)血塊、結(jié)石。D圖：觀察雙側(cè)射精管。E圖：沖洗雙側(cè)射精管。F圖：沖洗右側(cè)精囊及其內(nèi)上方的輸精管壺腹。H圖：更換軟鏡后觀察精囊情況。I圖：軟鏡觀察輸精管壺腹情況。

包括：細(xì)菌、支原體、衣原體、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等。其他可能的病因包括：射精管或者精囊的腫瘤、梗阻、結(jié)石或憩室等；前列腺部血管異常：全身性疾病的局部表現(xiàn)如凝血功能障礙、肝功異常等。在40歲以上的患者中應(yīng)進(jìn)一步檢查除外腫瘤（前列腺、膀胱、尿道、睪丸等）。

血精的系統(tǒng)診治首先需要詳細(xì)的病史采集和系統(tǒng)的體格檢查。其中直腸指診（digital rectal examination，DRE）是最基礎(chǔ)的體格檢查，了解前列腺、精囊的一般情況。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血、尿、生化常規(guī)及精液常規(guī)和PSA等腫瘤標(biāo)記物。影像學(xué)檢查中首選經(jīng)直腸前列腺、精囊腺彩超檢查（transrectal ultrasonography，TRUS），TRUS可取代IVP、輸精管造影和精囊造影，可明確常見(jiàn)病因如：前列腺結(jié)石、精囊異常（結(jié)石、擴(kuò)張、囊腫、分葉異常等）、射精管異常（囊腫、結(jié)石）、苗勒氏管殘留等。MRI：對(duì)前列腺或精囊內(nèi)出血的診斷優(yōu)于TRUS，T2加權(quán)像對(duì)精囊及其周圍組織的分辨最佳，經(jīng)直腸MRI具有更高的敏感性。且能分辨精囊內(nèi)出血為新鮮出血或陳舊出血。