毛圣芹 張鈺群 袁勇貴

腦卒中后抑郁的臨床護理進展

毛圣芹 張鈺群 袁勇貴

毛圣芹 主管護師

腦卒中是一種復(fù)雜的醫(yī)學(xué)疾病,幸存的腦卒中患者在疾病的急性期、恢復(fù)期都需要科學(xué)有效的護理措施[1]。而抑郁癥狀是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一,腦卒中后抑郁(PSD)是影響患者身心健康和回歸社會的重要因素[2]。Bennett[3]早在1996年就提出了護士在PSD患者恢復(fù)期中的重要作用,PSD患者存在更多的功能失調(diào)問題,從而在延長的恢復(fù)期中需要更多的醫(yī)療護理。Bennett的研究結(jié)果表明大多數(shù)的護士表現(xiàn)出了應(yīng)對抑郁情緒時的困難,PSD患者的護理不僅需要護理人員擁有專業(yè)的護理技能和醫(yī)學(xué)知識背景,護士自身對PSD及腦卒中與抑郁之間關(guān)系的理解也是影響疾病發(fā)展、預(yù)后的重要因素。再如Evans等[4]的研究表明，護理人員自身的壓力和精神健康對腦卒中患者康復(fù)的預(yù)后有著重大影響。

PSD的診斷是一切護理措施實施的基礎(chǔ),如何評判是否為PSD可以借助簡易的篩查工具[5-6]。

1 一般護理

1.1 重視護理評估 常規(guī)評估包括患者肢體活動能力、肌力、腦卒中類型、生活自理能力、不適癥狀、對疾病的熟悉情況、心理狀態(tài)、經(jīng)濟基礎(chǔ)、家庭社會支持程度、誘發(fā)疾病的生活事件等。護理人員除了關(guān)注軀體疾病,還要重視患者住院期間的心理反應(yīng),患者除了要面對陌生的環(huán)境,還要忍受疾病的痛苦,甚至面臨死亡的威脅。護士除了需要借助心理學(xué)的研究方法外,還要學(xué)會運用心理學(xué)測評量表,從而為患者的心理狀態(tài)評估提供客觀依據(jù)。

1.2 加強安全護理 護理人員一方面要給患者提供安全需要,減少患者的不安全感;另一方面,還要注意防止不安全的事件發(fā)生。PSD患者住院后由于環(huán)境及疾病因素,擔(dān)心檢查和藥物對自身的損傷,擔(dān)心交叉感染,擔(dān)心疾病是否診斷清楚,擔(dān)心疾病的預(yù)后等等,護士要及時提供相關(guān)護理及健康教育,消除患者顧慮,滿足其安全的需要。同時PSD患者自殺比率增高[7],Teasdale等[8]的研究指出,腦卒中后急性期和5年內(nèi)自殺的風(fēng)險最高。臨床護士應(yīng)加強監(jiān)護,多與患者溝通,及時了解患者的心理動態(tài),并做好家屬的相關(guān)安全宣教。

1.3 做好基礎(chǔ)護理 (1)提供舒適的環(huán)境?？梢砸罁?jù)患者的習(xí)慣進行一些文娛活動,如下棋、打牌、看報紙、聽音樂。(2)保持患者個人衛(wèi)生。及時提供各項生活護理。(3)補充營養(yǎng)。PSD患者情緒不好會影響食欲,導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體質(zhì)量減輕,部分患者腦卒中后影響吞咽功能,導(dǎo)致進食困難。指導(dǎo)患者采取低熱量、低鹽、低脂的清淡飲食,保證攝入足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白、維生素、蔬菜水果等,盡量平衡膳食需,保證患者營養(yǎng)充分,必要時給予鼻飼或靜脈補液,保證能量攝入[9]。(4)保證充足的睡眠。PSD患者多伴有早醒、入睡困難等睡眠障礙,一方面可以通過調(diào)整藥物改善睡眠,另一方面,也可以加強睡眠護理。在身體狀況允許的條件下適當活動;白天減少睡眠時間;睡前可以用溫水泡腳、清潔身體,使患者身體舒適[10],為患者創(chuàng)造一個好的睡眠環(huán)境。

1.4 及時介入康復(fù)護理 冷漠和嗜睡是導(dǎo)致腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練減少的重要原因[11],護理人員應(yīng)該幫助患者克服腦卒中帶來的此類問題,讓患者盡快進行腦卒中后的康復(fù)訓(xùn)練。盡管在24 h內(nèi)還是48 h內(nèi)開始康復(fù)訓(xùn)練的研究還沒有明確的定論,但及早進行康復(fù)訓(xùn)練對PSD患者的恢復(fù)效果顯著[12]。國內(nèi)研究人員對87例PSD患者的研究發(fā)現(xiàn)連續(xù)2年有效的康復(fù)護理明顯改善了患者的肢體功能、語言及認知功能、感覺功能,抑郁癥狀明顯減輕,自理能力增強,致殘率也明顯下降[13]。有效的床旁訓(xùn)練不僅能夠鍛煉患者的軀體功能,還能改善情緒,提高生活質(zhì)量[14]。

2 心理干預(yù)

2.1 認知行為治療(CBT) CBT是一套結(jié)構(gòu)化的、短程的、著眼于現(xiàn)在的心理治療方法[15],護理人員對PSD患者進行認知行為治療時應(yīng)該更多地關(guān)注其導(dǎo)致抑郁情緒產(chǎn)生的認知因素,并且可以從行為入手,逐步引導(dǎo)患者用正確的觀念代替歪曲的信念。CBT對PSD的作用說法不一,有研究表明CBT對老年抑郁患者有效,能夠顯著改善抑郁情緒,然而也有些研究證明CBT對PSD患者無效[7, 16]。

2.2 心理護理 心理干預(yù)的一項潛在機制是干預(yù)措施能夠促進健康、減少應(yīng)激，提高患者的應(yīng)對技能[17]。PSD患者經(jīng)歷腦卒中,在面對軀體發(fā)生變化時容易產(chǎn)生挫敗感,覺得自身的變化與原來的期望相差甚遠[18]。因此,護理人員要尊重并關(guān)心患者,讓患者了解疾病,幫助患者建立信心。同時,醫(yī)護人員要掌握心理學(xué)的理論和技巧,運用護理程序?qū)颊邔嵭屑膊〖靶睦碜o理,幫助其消除自卑心理,最大可能地鍛煉患者的自理能力,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,將機體調(diào)整至最佳生理和心理狀態(tài)。

2.3 社會支持 Cooper等[19]的研究發(fā)現(xiàn)情緒感知、社會參與和心理對PSD的結(jié)局有重要影響。同樣Mutai等[20]也指出社會活動的受限與抑郁情緒之間存在必然的聯(lián)系。護理人員應(yīng)該帶領(lǐng)某些患者組織可行的活動,使患者不脫離社會,有助于患者抑郁情緒的改善和軀體功能的恢復(fù)。開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),實施人性化管理,鼓勵家屬陪護,陪而不護,試行PSD早期家屬陪護的親情化管理[21]。感情的支持和社會活動的參與能夠幫助患者減少陌生環(huán)境導(dǎo)致的不安全感,使患者盡快適應(yīng)。

3 物理治療

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)能夠在治療中和治療結(jié)束之后改變或調(diào)解神經(jīng)活動,其治療的機制建立在大多數(shù)神經(jīng)疾病都存在紊亂的神經(jīng)活動這一基礎(chǔ)上,大多數(shù)的研究表明rTMS適用于腦卒中患者[22]。董超等[23]的研究發(fā)現(xiàn)腦電生物反饋能夠有效降低抑郁患者抑郁自評量表、漢密爾頓抑郁量表的評分,改善患者的抑郁癥狀。護理人員在患者進行物理治療前應(yīng)該向患者詳細介紹相關(guān)知識和作用,并告知患者治療前后的注意事項。

4 健康教育

現(xiàn)有證據(jù)表明PSD患者的照顧者應(yīng)該在第一時間為患者提供心理咨詢和教育[17]。全程健康教育包括接受和付出,早期接受護士和同病房恢復(fù)期患者的宣教,恢復(fù)期時與護士一起現(xiàn)身說教,向新入院患者宣教。覃佩紅等[24]在對96例抑郁癥患者的研究中指出,全程健康教育對減輕PSD病人的抑郁狀況有明顯效果。杜芳等[25]在其研究中提到了全程一體化健康教育步驟,急性期(1～2周)給予傾聽、安慰、暗示、鼓勵式心理護理;穩(wěn)定期(3～4周)以集體集中宣教方式為主,采用多媒體健康教育方式;康復(fù)期(4～6周)鞏固療效,預(yù)防復(fù)發(fā),鼓勵患者重返社會,承擔(dān)工作、生活的重任。

另外,護士要評估患者需求,結(jié)合患者的具體情況和需求,制定適合個體特點的護理計劃,運用護理程序,因人實施,貫穿患者入院至出院。出院前實施出院健康指導(dǎo),出院后1～2周電話回訪,再次進行答疑及健康教育。護士對患者實施全程健康教育,能夠促進患者自覺建立健康的行為模式,消除不良情緒,提高治療信心,從而全身心投入治療及康復(fù)中,最終減輕PSD癥狀。

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江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項-重點病種的規(guī)范化診療項目(BL2012025)

210009江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心理精神科

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R 749.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.006

2014-12-05)