袁勇貴 姜海棠

前言
——重視腦卒中后抑郁的規(guī)范化診治

袁勇貴 姜海棠

袁勇貴 主任醫(yī)師

腦卒中后抑郁(post-stroke depression, PSD)是卒中后常見的精神障礙,發(fā)病機制尚不明確。PSD顯著增加患者的病死率,阻礙患者神經功能和認知功能康復,嚴重影響患者的生活質量[1]。然而,到目前為止PSD在國內外仍沒有明確的診斷標準,這導致各項研究結果差異較大,亟需對PSD進行全面系統(tǒng)的描述以提高PSD的識別率和治療率,促進腦卒中患者的康復,減輕患者及家屬的精神和經濟負擔。

1 PSD的高發(fā)生率

早在1977年,Folstein等[2]首次報道PSD,其發(fā)病率高達45%,此后PSD逐漸成為人們研究的熱點。有關PSD的發(fā)病率,近幾十年來研究報道差異很大。Ferro等[3]發(fā)現(xiàn)腦卒中患者中PSD的發(fā)生率在5%～67%,急性期患者的發(fā)生率為16%～52%,腦卒中后2年內PSD的發(fā)生率達18%～55%。Astrom等[4]發(fā)現(xiàn),25%的PSD發(fā)生在腦卒中后3月,到12月時降到16%,2年時又增加到19%,腦卒中3年后PSD發(fā)生率會再次增高并穩(wěn)定在30%左右。不同的研究中PSD的發(fā)病率差異較大,可能與下列原因有關:缺乏統(tǒng)一診斷標準、使用的心理測量工具不同、研究時間窗不同、研究者的差異、腦卒中部位不同等[5]。

2 診斷的隨意性

PSD作為繼發(fā)性抑郁的一種, 目前還沒有統(tǒng)一的特異性診斷標準。而關于PSD研究的文獻除了部分使用的是抑郁癥的診斷標準,大部分僅依靠癥狀量表作為PSD的診斷標準。2013年出版的美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)中則將這類患者歸在“其他醫(yī)學情況所致的抑郁障礙(編碼293.83)”。在CCMD-3中對PSD更確切的診斷名稱應為“腦血管病所致精神障礙”。用于PSD的癥狀量表分為自評量表和他評量表。目前臨床常用的癥狀自評量表如宗氏抑郁自評量表(SDS)、貝克抑郁自評量表(BDI)；他評量表如漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、蒙哥馬利抑郁評定量表(MADRS)、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)等。

臨床診斷標準幫助確定PSD 的有或無,即定性診斷，而癥狀量表則幫助了解PSD 的嚴重程度及判斷預后, 即定量診斷。癥狀量表只是用來評估抑郁癥狀是否存在及其嚴重程度的,可作為輔助工具,并不具有診斷功能,不能作為診斷依據,亟待糾正。這也是不同研究PSD發(fā)生率差異較大的主要原因。因此,建立統(tǒng)一并能獲得國際公認的PSD操作性診斷標準是目前臨床的急切需求,也是提高臨床樣本同質的基本要求。

3 治療的不確定性

PSD的治療目前尚無統(tǒng)一的治療指南,臨床上主要使用抗抑郁劑治療。盡管已有很多研究支持抗抑郁劑治療PSD的有效性[6],但尚缺乏大樣本隊列研究。不同藥物對PSD的療效和不良反應的差異較大,尚做不到指導臨床如何針對不同病人優(yōu)選藥、個體化治療,以達到療效和不良反應的最佳平衡。

PSD發(fā)病率高,并嚴重影響患者的全面康復,那么是否可以進行預防性治療,從源頭遏止呢?目前關于這個問題的研究雖然存在爭議,但是越來越多的研究為預防性用藥提供了有力證據。如無抑郁癥的腦卒中患者接受艾司西酞普蘭治療1年后可使PSD發(fā)生率降低4.5倍[8];艾司西酞普蘭治療可使PSD患者認知全面提高,語言和記憶得分增加以及日?；顒幽芰υ黾覽7],并且艾司西酞普蘭的認知改善功效獨立于它的抗抑郁功效;另外,長期隨訪還發(fā)現(xiàn),抗抑郁劑治療可提高腦卒中患者(PSD或非PSD)的存活率。這些表明抗抑郁藥預防干預的時機至關重要,早期治療對患者的整體恢復有益。

另外,也有研究證實,心理治療、物理治療、心理護理在PSD的治療中同樣起著重要作用。

4 提高診治規(guī)范性的重要性

PSD是腦卒中后常見的精神障礙,對腦卒中后患者運動康復、認知和執(zhí)行功能等有嚴重的不利影響,并增加死亡率。然而目前對于PSD尚沒有統(tǒng)一的診斷標準,這直接導致PSD的各種研究結果的不一致,不能給臨床治療合理的指導和建議,不能緩解病人、家屬及社會的巨大負擔。亟需對PSD進行全面系統(tǒng)的描述,加快建立和完善PSD的診斷與治療標準,以提高對PSD的早期識別、診斷和治療,促進腦卒中患者神經功能的康復。

[1] Robinson RG. Poststroke depression: prevalence, diagnosis, treatment, and disease progression [J]. Biol Psychiatry, 2003, 54(3): 376-387.

[2] Folstein MF, Maiberger R, McHugh PR. Mood disorder as a specific complication of stroke [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1977, 40(10): 1018-1020.

[3] Ferro JM, Caeiro L, Santos C. Poststroke emotional and behavior impairment: a narrative review [J]. Cerebrovasc Dis, 2009, 27(Suppl 1): 197-203.

[4] Astrom M, Adolfsson R, Asplund K. Major depression in stroke patients.A 3-year longitudinal study [J]. Stroke, 1993, 24(7): 976-982.

[5] 袁勇貴. 關于卒中后抑郁的思考 [J]. 醫(yī)學與哲學, 2012, 33(445): 18-19.

[6] Loubinoux I, Kronenberg G, Endres M, et al. Post-stroke depression: mechanisms, translation and therapy [J]. J Cell Mol Med, 2012, 16(9): 1961-1969.

[7] Flaster M, Sharma A, Rao M. Poststroke depression: a review emphasizing the role of prophylactic treatment and synergy with treatment for motor recovery [J]. Top Stroke Rehabil, 2013, 20(2): 139-150.

江蘇省臨床醫(yī)學科技專項-重點病種的規(guī)范化診療項目(BL2012025)

210009江蘇省南京市，東南大學附屬中大醫(yī)院心理精神科

R 749.2

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.02.001

2014-12-05)