譚翠紅 鄭燕青 高日玲

1.廣東省中山市東升醫(yī)院急診科，廣東中山 528414；2.廣東省中山市東升醫(yī)院內(nèi)科，廣東中山 528414

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指由于某些突發(fā)性因素導(dǎo)致心臟泵功能超負(fù)荷或代償失調(diào)，心排血量明顯、急劇下降引起機(jī)體組織器官發(fā)生以急性淤血和灌注不足為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。根據(jù)受累心臟部位不同，可分為急性左心功能衰竭和急性右心功能衰竭；臨床上以急性左心功能衰竭最常見(jiàn)，典型表現(xiàn)為急性肺水腫。急性心力衰竭為臨床常見(jiàn)急危重癥，由于其發(fā)病急，進(jìn)展快，處理不及時(shí)可發(fā)生暈厥、心源性休克，甚至心臟驟停，死亡率高。臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，為某種疾病患者制訂的有順序、有時(shí)間性且最為適當(dāng)?shù)呐R床護(hù)理規(guī)范程序，能有效改善患者的病情及預(yù)后[1-3]。本院將CNP應(yīng)用于急性左心功能衰竭患者的搶救中，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月~2014年12月本院收治的72例急性左心功能衰竭患者作為觀察組，另選擇2011年1月~2012年12月本院收治的56例急性左心功能衰竭患者作為對(duì)照組，所有入選患者均符合急性左心功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中，觀察組男53例，女19例，年齡46~76歲，平均（62.5±7.8）歲；對(duì)照組男 39例，女17例，年齡45~76歲，平均（61.8±8.4）歲。兩組在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理，包括嚴(yán)密觀察病情、準(zhǔn)備好各種搶救藥物、心理支持、密切配合、積極搶救，待急性癥狀緩解、患者度過(guò)危險(xiǎn)期后，著手針對(duì)誘因和基本病因進(jìn)行治療與護(hù)理；觀察組在上述護(hù)理基礎(chǔ)上，按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的CNP完成各項(xiàng)護(hù)理工作，具體方法如下。

1.2.1 CNP表的制訂 按照原衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于印發(fā)心血管系統(tǒng)6個(gè)病種路徑的通知》，結(jié)合本科室的實(shí)際情況進(jìn)行制訂。項(xiàng)目包括住院日、病情觀察及記錄、執(zhí)行醫(yī)囑、完善各項(xiàng)檢查，對(duì)患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)與健康教育，以及醫(yī)護(hù)人員簽名等[5]。以時(shí)間為橫軸，各項(xiàng)護(hù)理處置為縱軸，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行合理安排。

1.2.2 CNP的實(shí)施規(guī)范 ①住院第1天：立即通知醫(yī)生接診，協(xié)助患者床上端坐位，雙腿下垂。予吸氧、監(jiān)測(cè)心電和血氧飽和度，迅速建立靜脈通路，準(zhǔn)確完成醫(yī)囑用藥。評(píng)估患者心理，安撫患者，減輕其緊張、焦慮及恐懼心理[6]。做好安全防護(hù)教育，防止跌倒或墜床。指導(dǎo)患者合理飲食，控制水鈉攝入，保持大便通暢。②住院第2~3天：了解患者的現(xiàn)存癥狀及體征，飲食及睡眠情況；掌握患者的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)結(jié)果，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。每1~2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化并記錄，完成醫(yī)囑相關(guān)的治療、處置，觀察藥物的作用及不良反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄液體出入量。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。鼓勵(lì)并協(xié)助患者床上活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者了解疾病及治療用藥的相關(guān)知識(shí)，掌握各項(xiàng)治療、處置的配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。③住院第4~6天：每1~2小時(shí)巡視患者，做好各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查指導(dǎo)，協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查。鼓勵(lì)并協(xié)助患者床邊或病室內(nèi)活動(dòng)，做好防跌倒或墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及安全防護(hù)知識(shí)指導(dǎo)。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，協(xié)助患者進(jìn)行有效的深呼吸、咳嗽及咳痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食及排便習(xí)慣。做好疾病及治療用藥的相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，提高患者防病、治病的主觀能動(dòng)性。④住院第7天~出院前1 d：每1~2小時(shí)巡視患者，指導(dǎo)患者室內(nèi)活動(dòng)，活動(dòng)量以不覺(jué)疲勞為宜。根據(jù)患者的實(shí)際需要做好生活及心理護(hù)理[7-8]。指導(dǎo)患者正確測(cè)量脈搏的方法及根據(jù)自己的心功能情況合理地運(yùn)動(dòng)與鍛煉。⑤出院當(dāng)天：出院指導(dǎo)休息與活動(dòng)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、提高自護(hù)能力，以及出院流程指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

①住院時(shí)間、住院費(fèi)用及病死率。②患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度：采用百分制問(wèn)卷調(diào)查法，由患者或家屬評(píng)價(jià)其對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。共分為4個(gè)等級(jí)：>95分為非常滿意，80~95分為滿意，60~79分為一般，<60分為不滿意。以“非常滿意+滿意”例數(shù)所占百分比計(jì)算滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及病死率的比較

觀察組的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，住院費(fèi)用及病死率顯著低于對(duì)照組（P<0.01或P<0.05）（表1）。

表1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及病死率比較

表1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及病死率比較

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2.2 兩組對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較

觀察組非常滿意42例，滿意23例，滿意度為90.3%，對(duì)照組非常滿意17例，滿意23例，滿意度為71.4%，觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組 （χ2=7.593，P=0.006）（表 2）。

表2 兩組對(duì)護(hù)理工作滿意度的比較[n（%）]

3 討論

急性左心功能衰竭是由于急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征[9-10]。大多數(shù)情況發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上，少數(shù)也可以見(jiàn)于原無(wú)心臟病變者。其病因與誘因復(fù)雜、多樣，在搶救過(guò)程中要針對(duì)不同患者情況給予不同處理，同時(shí)對(duì)判斷急性心衰所必需的診斷性檢查一定要盡快完成，以有利于原發(fā)病的確診和治療[11]。

CNP是20世紀(jì)70年代首先從美國(guó)發(fā)起的一種新的護(hù)理模式，其是依據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法建立的疾病護(hù)理路徑，能給護(hù)理人員以明確的護(hù)理目標(biāo)，重點(diǎn)突出，有的放矢，可有效提高護(hù)理質(zhì)量，且每日評(píng)價(jià)護(hù)理效果，使護(hù)理工作更有計(jì)劃和目標(biāo)，從而保證患者從入院到出院的整個(gè)治療過(guò)程既統(tǒng)一又規(guī)范。實(shí)踐證明[12]，通過(guò)制訂臨床路徑，對(duì)患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目和住院天數(shù)提前進(jìn)行界定，將患者每日的治療、護(hù)理等措施具體化，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照路徑表的時(shí)間順序，實(shí)施相應(yīng)的治療護(hù)理內(nèi)容，有效提高了患者的就醫(yī)效率，縮短了無(wú)效住院日，避免了人為因素對(duì)診療過(guò)程的影響和重復(fù)檢查，從而有助于降低醫(yī)療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，住院費(fèi)用及病死率均顯著低于對(duì)照組，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道[13-16]的結(jié)果一致，表明對(duì)急性左心功能衰竭患者采用CNP，能加快疾病康復(fù)進(jìn)程，節(jié)約醫(yī)療成本，改善患者預(yù)后。

急性左心功能衰竭發(fā)病急，變化快，病情兇險(xiǎn)，它要求護(hù)士既要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，又要知道該做什么，如何做，即嚴(yán)格按照一整套合理、有序的搶救流程進(jìn)行護(hù)理配合，從而使整個(gè)搶救過(guò)程有條不紊，且高效、快捷，有效避免了護(hù)士在工作中的機(jī)械性與盲目性。本結(jié)果還顯示，觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，表明CNP的實(shí)施不僅能提高搶救效率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，值得臨床推廣應(yīng)用。

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