劉建利 杜秀平 王紅梅 楊 玲

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，徐州 221002

靜脈輸注化療藥物是惡性腫瘤治療不可缺少的重要組成部分，而反復(fù)周期性的化療對血管損害較大，化療藥物的毒副作用可致使血管多處閉塞，容易引起靜脈炎和藥物外滲，給腫瘤患者帶來損傷和痛苦，因此針對腫瘤患者化療的輸液方式評估及選擇是腫瘤科護理工作中的重點之一[1-2]。正確的選擇不僅可保證化療周期性進展和化療效果，還能減輕患者的痛苦，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生[3-4]。目前，臨床上首選經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）給藥[5-6]，但外周靜脈給藥仍是較常用的給藥途徑，為了進一步探討PICC置管在惡性腫瘤患者化療中的應(yīng)用優(yōu)勢，將本院腫瘤科分別采用PICC置管和靜脈置管穿刺途徑進行化療的惡性腫瘤患者進行效果比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腫瘤科2013年10月~2014年6月收治的105例惡性腫瘤患者，其中男49例，女56例；年齡19~77 歲，平均（57.45±6.12）歲；其中肺癌 32 例，直腸癌27例，乳腺癌15例，胃癌10例，子宮癌8例，淋巴瘤8例，骨肉瘤5例。將患者隨機分為PICC置管組（n=53）、外周靜脈置管組（n=52）。所有入選患者均經(jīng)病理學(xué)或細胞學(xué)檢查確診，血常規(guī)、肝功能、心電圖正常。兩組患者在性別構(gòu)成比、平均年齡、惡性腫瘤類型等臨床資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 置管步驟

1.2.1 操作前準(zhǔn)備

化療前完善常規(guī)檢查，由護士向患者及家屬行化療知識宣教，了解患者的一般情況。PICC穿刺前對患者及家屬解釋目的，操作大概流程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書，對患者進行心理護理，消除其過分緊張情緒。PICC置管材料為巴德三向瓣膜式4 Fr導(dǎo)管，長度為60 cm。穿刺時選擇上肢較粗直的靜脈，首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈和頭靜脈，本次研究組PICC置管患者均置管于左右貴要靜脈，乳腺癌患者避穿刺患側(cè)肢體。外周靜脈置管置于左右手背或左右側(cè)上肢淺表靜脈穿刺置管，留置針材質(zhì)為威高潔瑞公司生產(chǎn)的留置針，型號24G×19 mm/Z-G。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 PICC置管 確定靜脈和插管穿刺點，測量患者插管部位到上腔靜脈的長度，患者臂與穿刺點成90°角，測量至穿刺點至胸鎖關(guān)節(jié)以后向下至第3肋間。皮膚消毒，戴無菌手套，患者臂下鋪無菌治療巾，以穿刺點為中心，碘伏棉球螺旋式消毒上下各10 cm左右到臂緣，消毒3次。更換無菌手套，鋪無菌治療巾，用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、肝素帽及穿刺針，導(dǎo)管侵入生理鹽水中。鋪無菌孔巾，暴露預(yù)定穿刺部位，由助手在距離預(yù)定穿刺點12 cm左右扎止血帶，以充盈血管。更換針套，穿刺靜脈，見回血，向前推進插管鞘，使之進入血管。將導(dǎo)管插入插管鞘，緩慢推進導(dǎo)管至所需長度?；爻凡骞芮?，注入生理鹽水，患者訴無不適，再次消毒穿刺點以10 cm×12 cm的3M無菌透明敷貼固定，彈力繃帶加壓包扎穿刺點，松緊適宜。做胸部X線檢查確認導(dǎo)管達到理想的上腔靜脈預(yù)定位置，才可進行輸液或化療。

1.2.2.2 外周靜脈置管 選擇手背或前臂彈性好、粗直、易于固定、活動方便的淺靜脈。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，繃緊穿刺點遠端皮膚使靜脈固定，操作者手持穿刺針與皮膚呈15°~30°，針尖斜面朝上從血管上方穿刺進針，見回血后，降低持針角度，將軟管送入靜脈內(nèi)，同時退出針芯，再次消毒穿刺點后用6 cm×7 cm的3M無菌透明敷貼固定。采用4 ml肝素生理鹽水溶液（濃度為12.5 U/ml）封管。

1.3 觀察指標(biāo)

兩種置管方式的穿刺成功率，記錄兩組的置管保留時間，靜脈炎及藥物外滲的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管穿刺成功率的比較

PICC置管組的一次性置管成功率為94.3%（50/53），3例失敗后進行外周靜脈置管。外周靜脈置管組的一次性置管成功率為82.7%（43/52），其余9例接受再次或多次置管。兩組的一次性置管成功率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生穿刺所致穿刺部位血腫、空氣栓塞等相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 兩組置管保留時間的比較

PICC置管組的置管保留時間為11~286 d，平均（112.57±6.91）d，其中有31例患者經(jīng)管靜脈化療共58個療程，13例患者因病情進展死亡后拔管。外周靜脈置管留管時間 1~5 d，平均（1.7±1.1）d，兩組的置管保留時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 兩組患者化療所致血管不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

PICC置管組均未發(fā)生化療所致藥物性靜脈炎及藥物外滲，而外周靜脈置管組發(fā)生化療所致栓塞性靜脈炎22例，3例發(fā)生嚴(yán)重藥物外滲而導(dǎo)致化療不能正常進行，其中10例被迫行PICC置管（表1）。兩組均未發(fā)生與置管相關(guān)的靜脈血栓形成。

表1 兩組患者化療所致血管不良反應(yīng)發(fā)生率的比較（n）

3 討論

惡性腫瘤化療患者所用化療藥物對血管的刺激很大，如氮介類、蒽環(huán)類、長春堿類等可引起不同程度的藥物性靜脈炎[7]。對于外周靜脈置管化療的患者，有時只完成1個療程就難以找到血管進行下一個化療周期，若發(fā)生嚴(yán)重藥物外滲甚至可導(dǎo)致局部組織的潰爛與壞死[8-9]，不僅給腫瘤患者帶來身心痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，影響化學(xué)藥物的用藥效果，甚至阻斷化療療程，影響了化療療程的順利進行和疾病的控制[10-11]。

研究資料表明，外周靜脈血流量為1 ml/min，化療藥物注入后不能迅速被稀釋，更易對周圍血管產(chǎn)生損傷，而上腔靜脈血流量為2500 ml/min，化療藥物注入后能夠迅速稀釋，避免了化療藥物對周圍血管的損傷。PICC是一種經(jīng)外周靜脈導(dǎo)入且末端位于上腔靜脈的深靜脈穿刺技術(shù)，具有穿刺成功率高、操作時間短、并發(fā)癥少、保留時間長、穿刺技術(shù)易掌握等優(yōu)勢所被接受[12-13]。本研究中，PICC置管組一次性置管成功率為94.3%，高于外周靜脈置管組；留管時間為（112.57±6.91）d，長于外周靜脈置管組[（1.7±1.1）d]，同時，PICC置管組在化療藥物刺激所致不同程度的外滲及靜脈炎發(fā)生率等明顯低于外周靜脈置管組（P＜0.01）。外周靜脈置管組有48.1%的病例發(fā)生不同程度藥物性靜脈炎及藥物外滲，影響患者治療的正常進行和生活質(zhì)量，因此在臨床中外周靜脈置管因其諸多弊端被使用得越來越少，因外周靜脈體表可見，周圍無重要組織結(jié)構(gòu)，PICC導(dǎo)管細，穿刺對組織的損傷小，不需麻醉及縫針，單人操作，可節(jié)省人力和時間，順利者僅需5 min便可以完成全部操作，無血氣胸、動脈損傷及空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，熟悉靜脈穿刺者，經(jīng)示教后均可迅速掌握其方法，而且維護簡單，置管后患者正常上肢活動不受限制，日常生活質(zhì)量未被降低，不僅為腫瘤患者的治愈及控制癌癥創(chuàng)造了有利條件，同時也減輕了護士工作量，減少了醫(yī)患矛盾，提高了工作效率[14-15]。

綜上所述，PICC置管安全可靠，患者易于接受，依從性好，提高了患者化療期間的生活質(zhì)量，是晚期惡性腫瘤患者化療較為理想的靜脈輸液途徑，目前本院腫瘤相關(guān)專業(yè)的護士經(jīng)過培訓(xùn)均已掌握PICC置管術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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