滕明星劉元標(biāo)

髕骨骨折髕骨爪內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)治療隨機(jī)對(duì)照研究

滕明星1劉元標(biāo)2

髕骨骨折；可分離式髕骨爪；早期康復(fù)；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；關(guān)節(jié)功能髕骨骨折占全身骨折損傷的1.05%，大部分由直接及間接暴力聯(lián)合所致[1]。髕骨骨折可造成伸膝結(jié)構(gòu)的連續(xù)性喪失及潛在的髕股關(guān)節(jié)失配，如髕骨關(guān)節(jié)面不平整程度超過1mm，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率就會(huì)增加約20%[2]。因此，臨床治療髕骨骨折的目標(biāo)為重建伸膝結(jié)構(gòu)連續(xù)性，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面平整，進(jìn)行有效的內(nèi)固定并開始早期康復(fù)治療[3]。采用可分離式髕骨爪內(nèi)固定可取得比傳統(tǒng)改良張力帶具有更好的早期恢復(fù)效果[4]，患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性相對(duì)較高，一般認(rèn)為更有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及功能恢復(fù)。我院對(duì)采用可分離式髕骨爪內(nèi)固定的髕骨骨折患者進(jìn)行早期康復(fù)治療，療效好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月—2013年9月入住我院骨科、符合納入標(biāo)準(zhǔn)、采用可分離式髕骨爪手術(shù)治療的髕骨骨折患者86例，男49例，女37例，年齡

18～72歲，平均（45.3±10.5）歲。告知患者本人及家屬臨床研究信息并簽署知情同意書后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為早期康復(fù)治療組和傳統(tǒng)康復(fù)治療組，各43例。兩組性別、年齡、骨折類型等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較（例）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①具有明確外傷史；②膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限；③X線檢查提示髕骨骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)單純髕骨骨折，未合并其他損傷；②能夠耐受手術(shù)，且本次骨折前下肢運(yùn)動(dòng)功能均正常者；③骨折發(fā)生在1周以內(nèi)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并其他部位骨折；③有精神病史者；④存在明顯手術(shù)禁忌癥。

2 方 法

2.1 髕骨爪內(nèi)固定手術(shù)方法[5-6]采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，固定止血帶，患肢手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，患膝髕前直小切口，長(zhǎng)約4～6cm，向兩側(cè)翻開皮瓣后顯露整個(gè)髕骨骨折斷端，同時(shí)注意保護(hù)髕韌帶。沖洗關(guān)節(jié)腔，將骨折解剖復(fù)位后用巾鉗臨時(shí)固定。之后選擇適合患者的型號(hào)，植入可分離式髕骨爪，近端3爪，遠(yuǎn)端2爪，拉緊上下端爪對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，檢查髕骨骨折復(fù)位情況，兩枚螺釘鎖緊固定。嚴(yán)重粉碎骨折，采用克氏針輔助固定后，再予安裝髕骨爪。固定后適當(dāng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查固定的可靠度，沖洗手術(shù)切口，放引流條逐層縫合傷口。

2.2 術(shù)后康復(fù)治療

2.2.1 早期康復(fù)治療組[7]鼓勵(lì)術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。①抬高患肢，術(shù)后前48h采用彈性繃帶加壓包扎，抬高患肢20～30度。②手術(shù)當(dāng)天：麻醉清醒后即指導(dǎo)患者在無(wú)痛原則指導(dǎo)下進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，一般每次收縮保持10s，40～50次/h，可分為2～3次完成；以后每天進(jìn)行該訓(xùn)練。③手術(shù)當(dāng)天：踝泵運(yùn)動(dòng)：連續(xù)活動(dòng)20～30min/次，3～4次/天，完成主動(dòng)屈伸和環(huán)繞踝關(guān)節(jié)各40～50次；以后每天完成踝泵運(yùn)動(dòng)。④術(shù)后第2天：膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)：患者坐于床邊、治療師一手托患膝后方，囑放松股四頭肌、以小腿重量為動(dòng)力屈曲膝關(guān)節(jié)至最后幅度后再緩慢伸直，活動(dòng)范圍控制在50～60度，每天3～5次。術(shù)后3～4天后墊高膝關(guān)節(jié)、逐漸增大屈膝角度；一般術(shù)后1周屈膝60度，第2周90度，第3周超過90度；4～6周基本恢復(fù)正常活動(dòng)范圍。⑤持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）：術(shù)后第2天開始，起始角度45度，每天增加5度；1天1～2次，1次1h；并在住院期間持續(xù)訓(xùn)練。⑥直腿抬高訓(xùn)練：無(wú)痛原則下仰臥位患側(cè)肢體屈髖并保持膝關(guān)節(jié)伸直，逐漸增加髖關(guān)節(jié)屈曲角度使直腿抬高，注意抬高過程中保持患膝全程伸直。⑦日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練：1周以后可以扶拐逐漸負(fù)重開始行走訓(xùn)練，術(shù)

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)HSS評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)：≥85分，良70～84分，中60～69分，差≤59分。

3.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 早期康復(fù)治療組HSS得分（92.9±12.2）分，優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)治療組的（77.2±10.1）分（P＜0.05）。早期康復(fù)治療組優(yōu)良率100%，傳統(tǒng)康復(fù)治療組優(yōu)良率90.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.195，P＜0.05），見表2。

3.3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌萎縮情況比較見表3。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較［例（%）］

表3 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和股四頭肌萎縮情況比較［例（%）］

4 討論

在解剖上，髕骨在膝前側(cè)連接股四頭肌及髕韌后10～12天開始床旁雙足站立、并逐漸過渡到患肢單足站立；3周后開始訓(xùn)練緩慢下蹲后站起。⑧冰敷治療：每次治療結(jié)束后在髕骨上緣處放置裝有碎冰的冰袋。⑨中醫(yī)傳統(tǒng)治療：以輕柔手法捏揉髕骨周圍軟組織并以髕骨為中心向肢體兩端捏揉、輔助以向心性按摩。按摩治療結(jié)束后局部用我院自制三七散外敷，1天1貼，10次為1個(gè)療程。

2.2.2 傳統(tǒng)康復(fù)治療組 術(shù)后常規(guī)行長(zhǎng)腿石膏托外固定4～8周，復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線提示骨折線消失后再行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練。石膏托固定期間僅行踝泵和股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。去除石膏托固定后患者接受蠟療和膝關(guān)節(jié)按摩、髕骨松解手法及關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

2.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及方法 術(shù)后3個(gè)月根據(jù)美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)百分評(píng)分系統(tǒng)（hospital for special surgery knee score，HSS）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)。HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌肉力量、屈曲畸形和穩(wěn)定性等6方面。測(cè)定膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）和股四頭肌肌肉萎縮程度（以距髕骨上緣10cm的大腿圍度作為測(cè)量值），手術(shù)時(shí)與術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)的差值（mm）作為肌肉萎縮程度數(shù)據(jù)。帶，有助于增強(qiáng)股四頭肌肌力和保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；髕骨后側(cè)面與股骨髁相接觸，構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)。因此，在手術(shù)時(shí)需盡可能恢復(fù)髕骨的完整性，使伸膝裝置連續(xù)性不受影響；利用內(nèi)固定盡量完全解剖復(fù)位，尤其要求恢復(fù)完整的髕股關(guān)節(jié)面，防止發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；同時(shí)，早期的系統(tǒng)康復(fù)治療，有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

可分離式髕骨爪外型弧度設(shè)計(jì)接近髕骨表面生理弧度，5個(gè)爪包繞髕骨形成環(huán)扎作用，在多方向特別是縱向產(chǎn)生持續(xù)的向心性壓應(yīng)力，抵消因股四頭肌收縮或膝屈曲的張應(yīng)力，符合張力帶原則，尤其對(duì)粉碎性骨折，使分離骨塊按解剖精確擠壓對(duì)位，穩(wěn)定骨折塊、促進(jìn)骨折愈合[5]。另外，髕骨爪與髕骨表面緊貼，沒有銳性突起，組織相容性好，不刺激局部皮膚，不形成痛性滑囊，其彈性模量與人體骨較為接近[5]，更有利于術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及功能恢復(fù)?？煽康膬?nèi)固定允許膝關(guān)節(jié)早期康復(fù)鍛煉，進(jìn)而有效降低了骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)術(shù)后粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，使骨折的愈合和功能的恢復(fù)同步進(jìn)行。

本研究發(fā)現(xiàn)，早期綜合康復(fù)治療組所有患者均恢復(fù)良好，HSS評(píng)分均為優(yōu)良，而傳統(tǒng)康復(fù)治療組仍有4例患者恢復(fù)欠佳。進(jìn)一步評(píng)估膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度發(fā)現(xiàn)，近98%的早期康復(fù)治療患者恢復(fù)了90度以上的膝關(guān)節(jié)ROM，95%患者股四頭肌萎縮程度＜25mm，為恢復(fù)較好的日常生活活動(dòng)能力甚至工作能力創(chuàng)造了較好條件。而傳統(tǒng)康復(fù)治療組雖然在拆除石膏外固定支架后通過積極的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練為主的康復(fù)治療，使90%患者獲得了90度以上的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但是高達(dá)37.2%患者的股四頭肌萎縮程度超過了25mm，顯著高于早期康復(fù)組的4.7%。提示術(shù)后早期采用石膏托固定的患者，尤其需要注意進(jìn)行保持甚至改善肌容積的主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，以免由于較長(zhǎng)時(shí)間廢用而導(dǎo)致廢用性萎縮、肌力減退，并進(jìn)一步導(dǎo)致其他不良后果。

綜上所述，采用分離式髕骨爪內(nèi)固定治療后進(jìn)行積極主動(dòng)的綜合康復(fù)治療有助于改善患者膝關(guān)節(jié)的功能狀況，也有助于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和降低股四頭肌萎縮的程度。

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（收稿：2015-01-01 修回：2015-03-10）

1浙江省浦江縣第二醫(yī)院骨科（浦江 322204）；2南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（南京 210011）

劉元標(biāo)，Tel：15377137567，E-mail：liuyuanbiao@vip.163.com