任謙王琴林萍

·經(jīng)驗(yàn)交流

參附注射液輔治心氣陽虛型老年慢性心力衰竭療效觀察

任謙王琴林萍

慢性心力衰竭；參附注射液；中西醫(yī)結(jié)合

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是臨床常見危重癥，是各類心血管病的嚴(yán)重和終末階段，其5年存活率與惡性腫瘤相當(dāng)[1]，在老年患者中尤為多見。中醫(yī)藥辨證論治在CHF方面具有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)。我們?cè)诔Ｒ?guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用參附注射液治療心氣陽虛型老年CHF患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年12月我院住院的心氣陽虛型老年CHF患者60例，基礎(chǔ)疾病包括缺血性心肌?。↖HD）、高血壓性心臟?。℉CVD）、擴(kuò)張型心肌病（DCM）、風(fēng)濕性心臟?。≧HD）、肺源性心臟?。≒HD），按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及參附組，各30例，兩組患者性別、年齡、平均病程、NYHA心功能分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、常規(guī)用藥等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Franminghan心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)參照NYHA標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，中醫(yī)辨證為心氣陽虛證者：主證：①心悸，怔忡；②氣短；③疲倦乏力；④喘息；⑤畏寒肢冷；次證：①顏面或肢體浮腫；②自汗；③胸悶（痛）；④尿少；⑤煩躁不安；⑥腹脹。具備主證2項(xiàng)，次證2項(xiàng)，舌淡胖，苔白或滑即可確診。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%；年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)的活動(dòng)性心肌炎、急性冠脈綜合征或心臟搭橋術(shù)；合并肝、腎、腦、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。缓喜⑿脑葱孕菘?、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、梗阻性心肌病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、嚴(yán)重未控制的感染、室性心律失常、高血壓；合并其他可能影響短期存活的致死性疾??；精神異常及不愿合作者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者遵循指南[2]治療，采取休息、限鈉、限水及藥物治療，包括ACEI（雷米普利）或ARB（氯沙坦）、β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾）、利尿劑（呋塞米）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）、地高辛、硝酸酯類（單硝酸異山梨酯）；參附組在此基礎(chǔ)上加用參附注射液50mL微泵注射，1天1次。兩組療程均2周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 治療前后分別記錄兩組NYHA心功能分級(jí)、中醫(yī)證候積分，進(jìn)行6min步行試驗(yàn)，電化學(xué)發(fā)光免疫分析法（ECLIA法）測(cè)定血漿腦利鈉鈦前體（NT-proBNP），改良Simpson法測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。安全性評(píng)價(jià)：治療前后分別進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血、尿、糞常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查，比較心電圖及胸片變化，記錄不良反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，治療前后組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用絕對(duì)數(shù)和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較（例）

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]NYHA心功能分級(jí)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：癥狀、體征消失，心力衰竭基本控制或心功能提高＞2級(jí)；有效：癥狀、體征明顯緩解，心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí)；無效：癥狀體征無明顯變化或加重，心功能提高不足1級(jí)甚至惡化。中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少＞70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少＜30%?？傆行剩?）=顯效率+有效率。

3.2 兩組NYHA心功能分級(jí)療效比較 參附組NYHA心功能分級(jí)總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NYHA心功能分級(jí)療效比較（例）

3.3 兩組中醫(yī)證候積分療效比較 參附組中醫(yī)證候積分療效總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組中醫(yī)癥候療效比較（例）

3.4 兩組6min步行距離、LVEF、血漿NT-proBNP比較 治療前兩組6min步行距離、LVEF、血漿NT-proBNP均無明顯差異（P＞0.05），治療后兩組患者6min步行距離、LVEF均較治療前顯著增加（P＜0.01），血漿NT-proBNP較治療前顯著下降（P＜0.05）；參附組6min步行距離、LVEF增加，血漿NT-proBNP下降較對(duì)照組更顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后6min步行距離、LVEF、血漿NT-proBNP比較（±s）

表4 兩組治療前后6min步行距離、LVEF、血漿NT-proBNP比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP：血漿腦利鈉鈦前體

組別對(duì)照組參附組例數(shù)30 30 30 30治療前治療后治療前治療后6min步行距離（m）295.1±54.2 408.6±57.4** 306.3±58.6 453.6±63.1**△LVEF（%）43.5±4.6 50.4±4.2** 44.7±3.8 53.0±4.3**△NT-proBNP（ng/L）3421.6±1626.4 2483.3±957.8* 3603.5±1541.5 1807.2±862.7*△

3.5 安全性評(píng)價(jià) 兩組治療前后血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。參附組出現(xiàn)輕度血壓升高2例，呈一過性；對(duì)照組3例、參附組2例出現(xiàn)輕微干咳，可耐受；對(duì)照組2例出現(xiàn)輕微頭痛，可自行緩解，均未影響治療。兩組均未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討 論

CHF是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動(dòng)耐量受限）以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）[2]。老年人由于各器官系統(tǒng)老化，儲(chǔ)備功能降低，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性差、合并癥多，使心力衰竭病情更加復(fù)雜，更易出現(xiàn)藥物毒副反應(yīng)，如擴(kuò)血管藥會(huì)使血壓過低，導(dǎo)致重要臟器灌注不足，由于腎功能減退，即使常規(guī)劑量洋地黃也極易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，強(qiáng)效利尿常常造成有效血容量不足、脫水、電解質(zhì)紊亂等，造成嚴(yán)重合并癥，治療上有諸多困難。

CHF屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“水腫”、“喘咳”、“痰飲”、“心水”、“心痹”等范疇[4]。心之陽氣虛損為本，瘀血、水飲、痰濕為標(biāo)，標(biāo)本俱病，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜是心力衰竭基本病機(jī)，因此益氣溫陽應(yīng)成為其主要治則[5]。

本研究表明，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液，較單用西醫(yī)藥治療更能顯著改善老年CHF患者的NYHA心功能分級(jí)及中醫(yī)證候積分，延長(zhǎng)6min步行距離，增加LVEF，降低血漿NT-proBNP水平（P＜0.05）。提示常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液在減輕心衰癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善心功能方面明顯優(yōu)于單用西藥組。

參附注射液源自《校注婦人良方·卷九》之參附湯，由紅參、黑附子經(jīng)現(xiàn)代工藝加工制備而成，是具有益氣溫陽作用的經(jīng)典中藥注射劑。中醫(yī)認(rèn)為，人參甘溫可大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫、益氣攝血，附子辛熱可回陽救逆、補(bǔ)火助陽，兩者協(xié)同具有益氣溫陽、回陽救逆、溫通心脈等多重功效。藥理研究表明[6]，人參總皂苷、烏頭類生物堿是參附注射液的有效活性成分，具有改善微循環(huán)、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抗心肌缺血再灌注損傷、改善心肌能量代謝、抗炎、抗休克、抗心力衰竭、抗心律失常、調(diào)節(jié)血壓等作用。參附注射液抗心力衰竭作用主要通過以下機(jī)制：抑制心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性，促進(jìn)Na+-Ca2+交換[7]，從而增強(qiáng)心肌收縮力；不影響心率的情況下增加平均動(dòng)脈壓，改善心室收縮及舒張功能，從而改善血流動(dòng)力學(xué)[8]；促進(jìn)兒茶酚胺釋放，產(chǎn)生類腎上腺素樣強(qiáng)心作用；清除氧自由基、抑制脂質(zhì)過氧化物，保護(hù)心肌線粒體的結(jié)構(gòu)與功能，從而改善心肌能量代謝[9]；提高三磷酸腺苷（ATP）水平和超氧化物歧化酶（SOD）含量，抗心肌缺血再灌注損傷[10-12]；抑制心肌細(xì)胞凋亡[13]，減輕心肌損傷；附子不僅興奮β-受體，尚有興奮α-受體作用，增加冠脈流量和腎血流量。

綜上所述，參附注射液應(yīng)用于心氣陽虛型老年CHF患者，不僅減輕其癥狀、提高生活質(zhì)量，而且改善患者的心功能及預(yù)后，且安全性好，不良反應(yīng)少。

［1］張子彬，鄭宗鄂.充血性心力衰竭［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997：1.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：77-84.

［4］鄧志兵，王永.慢性心力衰竭的中醫(yī)研究進(jìn)展［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（3）：353-354.

［5］李紹敏，彭根興.中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭臨床研究現(xiàn)狀調(diào)查［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（4）：327-328.

［6］朱金強(qiáng)，梁鈺彬，華生瑜，等.參附注射液的成分及其對(duì)心血管系統(tǒng)的藥理作用研究進(jìn)展［J］.中成藥，2014，36（4）：819-823.

［7］周金黃，王筠默.中藥藥理學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1986：238-240.

［8］張弘，馬偉斌，雷澍，等.參附注射液對(duì)膿毒癥模型大鼠心臟血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（12）：923-925.

［9］劉瓊，周發(fā)春，陳建斌.參附注射液對(duì)病毒性心肌炎小鼠心肌能量代謝的保護(hù)作用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（20）：2525-2527.

［10］劉欣，楊引，劉新.參附注射液預(yù)處理對(duì)缺血再灌注損傷時(shí)心肌能量代謝的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2009，18（7）：1117-1118.

［11］Cao J，Zheng CD，Zheng GX，etal.Protective effectof Shenfu injection on myocardialmitochondria injure by ischemia-reperfusion in rabbits［J］.Chin Med J（Engl），2005，118（6）：505-507.

［12］Zheng SY，Sun J，Zhao X，et al.Protective effect of Shen-Fu injection on myocardial Ischemia-Reperfusion injure in Rats［J］.Am JChin Med，2004，32（2）：209-220.

［13］Wang YL，Wang CY，Zhang BJ，et al.Shenfu injection suppresses apoptosis by regulation of Bcl-2 and caspase-3 during hypoxia/reoxygenation in neonatal rat cardiomyocytes in vitro［J］.Mol Biol Rep，2009，36（2）：365-370.

（收稿：2014-12-05 修回：2015-02-02）

杭州市第三人民醫(yī)院綜合科（杭州 310009）

任謙，Tel：13738130527