王瑩，馬林，劉艷霞

(1天津市海河醫(yī)院，天津300350;2天津市眼科醫(yī)院)

翼狀胬肉是臨床常見的眼表疾病，又稱“魚肉”，目前尚不明確其發(fā)病的具體機(jī)制，但臨床普遍認(rèn)為環(huán)境因素如風(fēng)塵、煙霧以及紫外線等的刺激和角膜緣干細(xì)胞缺乏與其發(fā)病具有直接關(guān)系［1］。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植為治療翼狀胬肉，遏制其術(shù)后復(fù)發(fā)的惟一手術(shù)方式。本文回顧性研究了翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)前后翼狀胬肉患者淚膜功能的變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2014年1月天津市眼科醫(yī)院收治的翼狀胬肉患者30例(30眼)，其中男12例、女18例，年齡39～68(52.5±4.7)歲，無手術(shù)禁忌證，均為單眼原發(fā)性翼狀胬肉，鼻側(cè)瞼裂區(qū)呈翼狀的纖維血管組織侵入角膜緣內(nèi)2～6 mm，對側(cè)眼無明顯眼表疾病。排除復(fù)發(fā)性翼狀胬肉及假性胬肉、角結(jié)膜干燥癥、角結(jié)膜炎、結(jié)膜炎、夜間眼瞼閉合不全、各種原因引起的干眼及其他眼表病的患者，并排除近期或長期眼部用藥及具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的其他非依賴因素包括有關(guān)節(jié)炎、甲狀腺疾病、痛風(fēng)和糖尿病史的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者術(shù)前0.5%愛爾凱因滴眼液表面麻醉，2%利多卡因注射液0.1 mL翼狀胬肉體部球結(jié)膜下浸潤麻醉，齒鑷鈍性分離及撕除角膜表面胬肉頭部，切除胬肉頸部及體部結(jié)膜下增生組織，注意保護(hù)半月皺襞及附近球結(jié)膜，清理干凈切口上下緣胬肉組織，暴露光滑的角膜和鞏膜創(chuàng)面，在患眼顳上方切取大小與鞏膜暴露區(qū)相同大小的帶角膜緣干細(xì)胞的球結(jié)膜植片，結(jié)膜組織注意不帶筋膜，所取植片范圍要小于1/4眼表上皮，在植床上按上皮面朝上的方法鋪平角膜緣干細(xì)胞移植片，將植片角膜緣與受體角膜緣側(cè)進(jìn)行吻合，帶淺層鞏膜縫合固定植片四角，以10-0尼龍線間斷縫合植片與結(jié)膜創(chuàng)緣8針，取角膜緣干細(xì)胞移植片處結(jié)膜間斷固定角膜緣2針。術(shù)畢涂可樂必妥滴眼液以及典必殊眼膏，四頭帶加壓包扎?；佳坌g(shù)后均予以可樂必妥滴眼液及重組人表皮生長因子滴眼液交替滴眼，4次/d;洛美沙星眼用凝膠，每晚1次;0.1%氟美童滴眼液，4次/d，以后逐周每日遞減一次;術(shù)后1周拆線，術(shù)后1個(gè)月停藥。

1.2.2 檢查方法 術(shù)前1 d及術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月行淚膜破裂時(shí)間(BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(SIt)、角膜熒光素染色(FL)及淚膜干涉圖像檢查。①BUT:將熒光素鈉染色條的熒光部分(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)放在下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，囑閉合眼瞼，濾紙濕潤后取出。囑其瞬目3次后向前注視且不眨眼，裂隙燈下鈷藍(lán)光觀察秒表計(jì)時(shí)，末次眨眼至角膜表面出現(xiàn)黑斑或黑線時(shí)的時(shí)間即為BUT，重復(fù)3次取平均值記錄。②SIt:患者在相同的環(huán)境，無表面麻醉的情況下，用淚液檢測濾紙條置于結(jié)膜囊中內(nèi)1/3交界處，輕閉眼瞼，記錄5min后濾紙濕長。③FL:用熒光素鈉監(jiān)測試紙條(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司)涂于結(jié)膜囊，裂隙燈下鈷藍(lán)光觀察角膜熒光素染色情況。角膜劃分為4個(gè)象限，每個(gè)象限根據(jù)染色程度評為0～3分，無染色為0分，＜5個(gè)點(diǎn)為1分，≥5個(gè)點(diǎn)為2分，≥5個(gè)點(diǎn)并有絲狀或塊狀染色為3分，采用0～12分制記錄整個(gè)角膜得分。④淚膜脂質(zhì)層光干涉圖像:采用DR-I型淚膜干涉成像儀客觀獲取淚膜脂質(zhì)層光干涉圖像?；颊呷∽浑p眼平視，檢查者將一白色光源對準(zhǔn)瞳孔，囑患者瞬目2～3次后觀察瞬目后1 s內(nèi)顯示屏上的圖像，并將它與參照圖像比較后判斷患者的干眼儀檢測等級，每個(gè)患者檢查3次，將結(jié)果排序后取中間值為最終結(jié)果。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患眼手術(shù)前后與健眼BUT、SIt、FL及淚膜脂質(zhì)層光干涉圖像眼數(shù)比較見表1。

表1 患眼手術(shù)前后與健眼BUT、SIt、FL及淚膜脂質(zhì)層光干涉圖像眼數(shù)比較

3 討論

許多眼部手術(shù)后由于淚液的質(zhì)和量異?；驕I液的動力異常可引起淚膜不穩(wěn)定及眼表的損害，甚至導(dǎo)致手術(shù)源性干眼。翼狀胬肉首選手術(shù)方法。關(guān)于翼狀胬肉切除術(shù)后淚膜功能的變化，有研究報(bào)道認(rèn)為翼狀胬肉切除術(shù)后會引起患者淚膜功能的不穩(wěn)定，甚至引起干眼;亦有研究報(bào)道，翼狀胬肉切除術(shù)后淚膜功能改善。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前患眼與健眼比較:BUT、SIt、FL評分及淚膜脂質(zhì)層光干涉圖像比率的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。翼狀胬肉眼的淚膜功能明顯降低，這與張宏等［2］報(bào)道一致。淚膜是眼表抵御環(huán)境傷害，包括干燥、化學(xué)損害和紫外線照射的第一層防護(hù)機(jī)制，因此淚膜功能的異常會加重角膜緣干細(xì)胞的損害，由此推測，淚膜不穩(wěn)定也是引起或加速翼狀胬肉發(fā)展的危險(xiǎn)因素。淚膜的穩(wěn)定性與角結(jié)膜上皮細(xì)胞的完整性密切相關(guān)，Julio等［3］研究揭示了翼狀胬肉導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降的原因。胬肉的形成造成淚液滲透壓升高并破壞了眼表的完整性，導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少;致使眼表正常弧度改變，表面不平滑，影響了淚膜表面張力，導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定。

本研究中，手術(shù)后1個(gè)月四項(xiàng)結(jié)果與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與患眼1個(gè)月內(nèi)使用滴眼液的作用尚未消除有關(guān)，使眼表上皮仍存在點(diǎn)狀損害;同時(shí)手術(shù)操作對眼表上皮的機(jī)械性損傷，術(shù)后炎癥反應(yīng)較重，眼表上皮修復(fù)較慢，角結(jié)膜表面的不平整性等導(dǎo)致淚膜的穩(wěn)定性下降［4］。術(shù)后2個(gè)月BUT延長，SIt增加，F(xiàn)L評分下降，淚膜脂質(zhì)層光干涉圖像比率增加，提示術(shù)后2個(gè)月淚膜功能開始有明顯的恢復(fù)。但此時(shí)的結(jié)果與健眼比較時(shí)，BUT及FL仍未恢復(fù)至健眼水平，而術(shù)后3個(gè)月檢查淚膜功能恢復(fù)至健眼水平。提示翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可改善患眼的淚膜功能。由于翼狀胬肉病灶區(qū)缺乏干細(xì)胞，角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的手術(shù)方式為病變之角膜緣提供了健康的干細(xì)胞，對淚膜功能的修復(fù)起了重要作用。角膜緣的上皮基底層含大量的干細(xì)胞，增生活躍，具有更新細(xì)胞和再生組織的作用，易分化為正常的角膜上皮細(xì)胞及結(jié)膜上皮杯狀細(xì)胞，修復(fù)了受損的角膜上皮表面，使角膜緣獲得解剖和生理上的重建，以補(bǔ)充和穩(wěn)定眼表;同時(shí)透明角膜上皮片中健康的Bowman膜有使受體結(jié)膜上皮轉(zhuǎn)化成角膜上皮的作用，不僅使角膜上皮增殖移行有了動力來源，同時(shí)使杯狀細(xì)胞密度增加。在鼻側(cè)結(jié)膜及半月皺襞部位，杯狀細(xì)胞的密度較高，杯狀細(xì)胞分泌黏液，濕潤角結(jié)膜，起保護(hù)作用，提高了淚膜的穩(wěn)定性，達(dá)到了改善眼表淚膜功能的目的。

［1］李兆瑞，劉二華.原發(fā)性翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制和治療新進(jìn)展［J］.國際眼科雜志，2012，12(4):661-663.

［2］張宏，張明媚，徐琳.翼狀胬肉患者淚液功能的初步研究［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36(9):1307-1309.

［3］Julio G，Lluch S，Pujol P，et al.Tear osmolarity and ocular changes in pterygium［J］.Cornea，2012，31(12):1417-1421.

［4］徐錦堂，孫秉基，方海洲.眼表疾病的基礎(chǔ)理論與臨床［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002:109.