張智源，屠冠軍，張金亮

(1保定市第二醫(yī)院，河北保定071000;2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院;3曲陽(yáng)縣恒州醫(yī)院)

隨著社會(huì)的發(fā)展，車(chē)禍傷［1］、高空墜落傷［2］等高能量損傷患者越來(lái)越多;同時(shí)伴隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多合并脊柱骨折脫位的危重傷患者得以成功救治。我們從2010年9月～2012年11月共收治脊柱骨折患者21例，大部分合并脊髓損傷，現(xiàn)將其創(chuàng)傷指數(shù)與脊髓損傷及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)程度關(guān)系做以下探討，為臨床治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組脊柱骨折患者21例，創(chuàng)傷指數(shù)均≥17。男10例、女11例，年齡16～55歲、平均33歲。受傷原因:車(chē)禍9例，高空墜落傷7例，重物砸傷2例，其他3例。損傷部位:頸椎3例，胸椎8例，腰椎10例，其中涉及胸腰段16例。排除既往合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，合并影響呼吸、循環(huán)、意識(shí)障礙的內(nèi)科疾病者。

1.2 方法

1.2.1 脊髓損傷程度及神經(jīng)功能評(píng)價(jià)方法 根據(jù)Ogawa改良創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)納入研究的21例患者進(jìn)行評(píng)分，記錄創(chuàng)傷指數(shù)。對(duì)于脊髓損傷患者，同時(shí)依據(jù)ASIA分型對(duì)入選患者脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，記錄ASIA分型的級(jí)別。

1.2.2 治療方法 21例患者均手術(shù)治療:3例頸椎損傷患者，其中2例為陳舊性骨折脫位伴關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)絞鎖，行一期前后聯(lián)合入路復(fù)位減壓植骨融合內(nèi)固定;1例無(wú)關(guān)節(jié)絞鎖，行頸椎前路，切除傷椎和下位椎體之間的間盤(pán)，椎體間植骨鎖定鋼板內(nèi)固定。8例胸椎損傷患者行胸椎后路切開(kāi)復(fù)位植骨融合內(nèi)固定術(shù)。10例腰椎損傷患者，其中2例腰椎損傷伴不全癱，行腰椎一期后前聯(lián)合入路、后路切開(kāi)復(fù)位，采用椎弓根系統(tǒng)、植骨融合內(nèi)固定術(shù);前路切除傷椎上、下間盤(pán)，傷椎椎體次全切，鈦網(wǎng)置入切除的自體椎體松質(zhì)骨，輕度撐開(kāi)放置于傷椎上下椎體之間。8例行腰椎后路，切開(kāi)復(fù)位，采用椎弓根系統(tǒng)、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，再次依據(jù)ASIA分型對(duì)脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。應(yīng)用直線(xiàn)回歸的決定系數(shù)R2來(lái)描述指標(biāo)間的相關(guān)性。P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前創(chuàng)傷指數(shù)和脊髓損傷相關(guān)性分析結(jié)果創(chuàng)傷指數(shù)和脊髓損傷程度具有一定的相關(guān)性(R2=0.441 8，P＜0.01)。在13例患者脊髓損傷ASIA分型中，C級(jí)占近50%，多數(shù)為脊髓不完全性損傷。創(chuàng)傷指數(shù)＜30的患者8例，脊髓損傷均是不完全性損傷，ASIA分型C級(jí)8;創(chuàng)傷指數(shù)＞30的患者5例，脊髓完全損傷4例，ASIA分型C級(jí)1例。詳見(jiàn)圖1。

2.2 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度 2例患者術(shù)后神經(jīng)損傷加重，經(jīng)保守治療后較術(shù)前神經(jīng)功能好轉(zhuǎn);按ASIA分型，除A級(jí)5例和E級(jí)4例術(shù)前術(shù)后無(wú)變化外，神經(jīng)功能均提高1級(jí)到2級(jí)。6例術(shù)前C級(jí)，術(shù)后E級(jí);2例術(shù)前C級(jí)，術(shù)后D級(jí);1例術(shù)前D級(jí)，術(shù)后E級(jí)。

2.3 創(chuàng)傷指數(shù)與脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度的相關(guān)性分析結(jié)果 創(chuàng)傷指數(shù)和脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度無(wú)明顯相關(guān)性(R2=0.005 7，P＞0.05)。見(jiàn)圖2。

圖1 創(chuàng)傷指數(shù)和脊髓損傷程度相關(guān)性分析

圖2 創(chuàng)傷指數(shù)與脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 創(chuàng)傷指數(shù)和脊髓損傷程度的關(guān)系 創(chuàng)傷指數(shù)和脊髓損傷程度的關(guān)系呈線(xiàn)性關(guān)系;受傷暴力越大，創(chuàng)傷指數(shù)越高，病情越危重，同時(shí)脊髓損傷越重［3］。外傷性脊髓損傷分為原發(fā)性脊髓損傷和繼發(fā)性脊髓損傷。原發(fā)性脊髓損傷與脊髓受傷時(shí)的暴力呈正相關(guān)。Allen創(chuàng)立了經(jīng)典落體撞擊模型，脊髓損傷的嚴(yán)重程度按重物的不同質(zhì)量或高度分類(lèi)，損傷的強(qiáng)度由重物的質(zhì)量和高度的乘積來(lái)表示，脊髓承受的能量越大，損傷越重。脊髓原發(fā)性損傷通常導(dǎo)致急性癱瘓，伴隨著電解質(zhì)的跨膜移動(dòng)、細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶減少，能量?jī)?chǔ)備丟失，以及早期形態(tài)學(xué)改變;缺氧可降低Na+-K+-ATP酶的活性，從而加重脊髓損傷。繼發(fā)損傷是以生化級(jí)聯(lián)反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)為特征的一系列自毀過(guò)程，是在細(xì)胞和分子水平進(jìn)行調(diào)節(jié)，其包括創(chuàng)傷后血腫、離子不平衡、自由基形成、炎癥、類(lèi)花生酸生成等。本組患者大都是高處墜落傷及車(chē)禍損傷，受傷能量較大，多為復(fù)合型損傷，傷后多數(shù)患者合并低氧血癥［4］，這可能加重脊髓損傷，尤其是加重原發(fā)性脊髓損傷。

3.2 手術(shù)治療與脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù) 頸椎損傷患者行一期前后聯(lián)合入路［5］，胸椎損傷患者行后方入路，腰椎損傷患者行一期后前聯(lián)合入路或后方入路，行椎管內(nèi)減壓，術(shù)中均植骨融合。除外全癱及無(wú)脊髓損傷的患者，神經(jīng)功能均提高1級(jí)到2級(jí)。Zhou等［6］在一項(xiàng)48例頸椎骨折脫位患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月，患者都取得了堅(jiān)實(shí)的骨性融合，30例不完全性脊髓損傷者，脊髓功能(ASIA分型)提高1～2級(jí);18例完全性脊髓損傷患者神經(jīng)功能無(wú)改善，然而，神經(jīng)根癥狀，如疼痛、麻木明顯減輕，本研究結(jié)果與其一致。因此，我們認(rèn)為手術(shù)治療是神經(jīng)功能恢復(fù)的重要保障，尤其是在脊髓功能不完全損傷的患者。

3.3 創(chuàng)傷指數(shù)與脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度的關(guān)系脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)與脊髓損傷程度有關(guān)，不完全脊髓損傷的患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)顯著，完全脊髓損傷患者脊髓神經(jīng)功能未見(jiàn)恢復(fù)。馮永洪等［7］采用后外側(cè)入路椎間融合術(shù)治療胸腰段骨折，術(shù)前、術(shù)后脊髓功能Frankle分級(jí)比較，大多數(shù)患者脊髓功能提高1級(jí)到2級(jí);其中Frankle分級(jí)D級(jí)脊髓功能恢復(fù)較明顯，提示脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度與脊髓損傷程度有關(guān)。本研究中創(chuàng)傷指數(shù)和脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)相關(guān)性分析顯示兩者無(wú)明顯相關(guān)性。提示創(chuàng)傷指數(shù)與脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)程度無(wú)關(guān)。

總之，脊柱骨折患者脊髓損傷的程度與創(chuàng)傷指數(shù)有關(guān)，其功能的恢復(fù)與之無(wú)關(guān)，手術(shù)治療是神經(jīng)功能恢復(fù)的有效保證。本研究樣本量小，在脊髓損傷與創(chuàng)傷指數(shù)相關(guān)性分析中可能存在偏倚，在進(jìn)一步的研究中需要改進(jìn)。

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