彭偉 張峰

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蕪湖市結核病防治服務體系轉型前后患者發(fā)現(xiàn)和治療效果分析

彭偉 張峰

我市結核病防治(簡稱“結防”)形勢依然嚴峻，結核病患者例數(shù)始終位居全市傳染病的前列。隨著耐多藥結核病危害日益凸顯、Mtb與HIV雙重感染的威脅越發(fā)嚴重，以單病種設立在CDC為診治主體的防治模式已不能適應現(xiàn)代結防服務體系的要求。經(jīng)蕪湖市衛(wèi)生局批準，2012年1月蕪湖市市區(qū)啟動結核病新型防治服務體系，蕪湖市結核病防治專科門診由蕪湖市CDC移交給蕪湖市第六人民醫(yī)院(原蕪湖市紅十字醫(yī)院)，實施由“CDC負責規(guī)劃管理、定點醫(yī)療機構市第六人民醫(yī)院負責確診治療和市區(qū)其他醫(yī)療機構負責初篩轉診、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責患者全程管理”的新型結核病防治服務體系(簡稱“三位一體服務體系”)[1]。本研究收集了結防服務體系轉型前(2010—2011年)和轉型后(2010—2013年)結核病患者的發(fā)現(xiàn)、治療等相關資料，分析比較了轉型前后患者發(fā)現(xiàn)和治療效果，為新型結核病防治服務體系的推廣提供參考。

資料和方法

一、資料來源

收集結核病三位一體服務體系實施前后2年(轉型前：2010—2011年，轉型后：2012—2013年)中國CDC信息系統(tǒng)結核病網(wǎng)絡專報、結核病?？崎T診初治肺結核患者登記本和結核病患者登記本，各級疑似肺結核患者轉診和追蹤登記本等相關資料數(shù)據(jù)。收集的資料信息包括各級非結防機構報告的信息(報告單位名稱、患者姓名、報告日期和轉診日期等)，結核病專科門診登記的信息(患者姓名、到位方式、攝取X線胸片情況、查痰情況和治療轉歸情況等)和各級結防機構登記的轉診和追蹤信息(報告單位名稱、患者姓名和轉診追蹤情況等)。經(jīng)每年多次結核病歸口管理檢查，各級醫(yī)療機構網(wǎng)絡專報信息與登記本登記信息基本一致。

二、統(tǒng)計學分析

利用Excel軟件對所有資料進行收集整理，使用Excel軟件和SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。率的比較采用卡方檢驗。以α=0.05為檢驗水準。

結 果

一、初治患者轉型前后接診患者例數(shù)及檢查情況

2010—2013年市區(qū)結核病?？崎T診共接診初治患者6738例，其中2010—2011年(三位一體服務體系實施前)合計3557例，2012—2013年(三位一體服務體系實施后)合計3181例。轉型后在結核病?？崎T診免費攝X線胸片初治患者例數(shù)的比率高于轉型前，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=119.81，P<0.01)。轉型后初治患者例數(shù)在結核病?？崎T診檢查時的查痰率高于轉型前，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=457.62，P<0.01)(表1)。

二、轉型前后活動性肺結核患者發(fā)現(xiàn)情況

2010—2013年市區(qū)共發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者2723例，報告活動性肺結核發(fā)病率和新涂陽肺結核發(fā)病率均呈下降趨勢。2010—2011年(三位一體服務體系實施前)發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者1407例；2012—2013年(三位一體服務體系實施后)發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者1316例(表2)。

三、轉型前后肺結核患者來源情況

2010—2013年，市區(qū)肺結核患者來源主要以轉診到位為主，且構成比呈逐年增高的趨勢。轉型后肺結核患者來源于轉診到位的構成比高于轉型前，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=152.95，P<0.01) (表3)。轉型后肺結核患者來源于因癥就診和轉診到位這兩種被動到位方式之和的構成比也高于轉型前，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=28.81，P<0.01) (表3)。

四、轉型前后肺結核患者治療轉歸情況

2010—2013年市區(qū)共登記1085例新涂陽肺結核患者和1383例涂陰肺結核患者。轉型后登記的新涂陽肺結核患者的治愈率高于轉型前，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.22，P<0.05)；轉型后登記的涂陰肺結核患者的治療完成率與轉型前相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.35，P>0.05)(表4)。

表1 2010—2013年蕪湖市結核病?？崎T診轉型前后初治患者檢查情況

表2 2010—2013年轉型前后蕪湖市活動性肺結核患者發(fā)現(xiàn)情況

表3 2010—2013年轉型前后蕪湖市肺結核患者來源情況

注 “其他”主要包括追蹤到位等

討 論

大部分縣(區(qū))級結防基礎設施建設滯后，結防機構提供的醫(yī)療服務水平有限，僅能為患者提供痰涂片和胸部X線檢查，有限的診療服務已經(jīng)不能滿足患者、特別是耐多藥和Mtb與HIV雙重感染患者等服務對象的醫(yī)療需求[2]。蕪湖市政府按照《全國結核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》[3]的要求于2012年開始在市區(qū)范圍內實施“三位一體服務體系”。通過對轉型前后的患者發(fā)現(xiàn)和治療效果進行分析，為“三位一體服務體系”在全市范圍內進行推廣提供參考。

“三位一體服務體系”在蕪湖市區(qū)實施2年多來，取得了不錯的成績。轉型后的免費攝片率、查痰率、轉診到位率和新發(fā)涂陽肺結核患者治愈率等指標均較轉型前有大幅度的提高。2012年，門診初治患者量出現(xiàn)了暫時的下滑，但是到2013年后門診初治患者量得到了回升，這可能因為結核病專科門診移交的信息未能第一時間傳達到各級非結防機構和老百姓。“三位一體服務體系”可充分利用綜合醫(yī)院現(xiàn)有的醫(yī)療資源，彌補CDC在臨床診療技術方面的不足[4]，對患者進行免費檢查，使得初治患者免費攝片率和查痰率明顯高于轉型前2年，使百姓得到了實惠。在綜合性醫(yī)院，醫(yī)生可以利用綜合性醫(yī)院的醫(yī)療設備，及時診斷、減少誤診率[5]。在有限的資源下，因癥就診和轉診到位是發(fā)現(xiàn)活動性肺結核患者比較節(jié)約成本的方法。大量的調查研究證實，肺結核患者中的70%～90%的首診醫(yī)院為綜合性醫(yī)院[6]，各級綜合性醫(yī)療機構是肺結核患者發(fā)現(xiàn)的主要來源[7]。我市存在著同樣的情況，因癥就診和轉診到位一直是市區(qū)肺結核患者發(fā)現(xiàn)的最主要來源，且構成比有逐漸增高的趨勢。在轉型后的2年里，因癥就診和轉診到位患者的構成比明顯高于轉型前2年，這與陳曉捷等[8]的研究結果基本相同，說明各級非結防機構和患者對結核病專科門診轉至綜合性醫(yī)療機構的認同。在轉型后的2年里，新涂陽肺結核患者和涂陰肺結核患者的治療效果并沒有出現(xiàn)下滑，并且新涂陽肺結核患者的治愈率要高于轉型前。這可能是因為相對于CDC的醫(yī)生，老百姓更愿意相信綜合醫(yī)院的醫(yī)生，使得患者的服藥依從性有所提高。結核病?？崎T診、各級CDC、各級基層社區(qū)衛(wèi)生機構間密切聯(lián)系也是保證肺結核患者治療效果的關鍵所在。

到2013年年底，蕪湖市5個縣級項目單位只有蕪湖市區(qū)一家實施了“三位一體服務體系”。要在“十二五”末全面實施“三位一體服務體系”是一個艱巨的任務，但是也不能急功近利，要穩(wěn)步推進，要保證結核病防控工作的質量。如果定點醫(yī)療機構不具備收治結核病患者的條件，或者與其他部門溝通不暢，那么結核病防控工作質量的下滑就在所難免了，最終受損的還是廣大的結核病患者。

綜上所述，“三位一體服務體系”在轉型后運轉正常，給老百姓帶來了實實在在的好處，提高了患者發(fā)現(xiàn)和治療效果，有效地促進了我市的結防工作，值得總結推廣。

[1] 屈燕,張慧,黃飛,等. 三地區(qū)結核病防治機構“三位一體”轉型前后人力資源對比分析. 中國防癆雜志, 2014,36(10):893-896.

[2] 姜世聞,張慧,王黎霞.我國結核病防治服務體系的發(fā)展與展望.中國防癆雜志,2012,34(9):557-559.

[3] 中華人民共和國國務院辦公廳. 全國結核病防治規(guī)劃(2011—2015年).北京：中華人民共和國國務院辦公廳,2012.

[4] 竟廣群,錢青文,丁太東.蚌埠市“三位一體”模式防控結核病效果分析.安徽預防醫(yī)學雜志,2012,18(6):425-428.

[5] 趙志英,楊薇娜,趙黎明,等.綜合性醫(yī)院肺結核定點門診診治狀況分析.中國防癆雜志,2005,27(5):336-338.

[6] 王隴德.結核病防治.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2004:327.

[7] 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告.中國防癆雜志,2002,24(1):65-108.

[8] 陳曉捷,馮占春.武漢市“三位一體”結核病防治模式的實施效果分析.醫(yī)學與社會，2014,27(2):62-64.

(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.016

241000 安徽省蕪湖市疾病預防控制中心結核病防治科

彭偉，Email:Pwei1984@126.com

2014-06-06)