劉群群 苗艷芳

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·短篇論著·

651例住院肺結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析

劉群群 苗艷芳

耐藥結(jié)核病(DR-TB)的病程長(zhǎng)、死亡危險(xiǎn)性大，治療成功率低。而治療失敗將導(dǎo)致傳染期延長(zhǎng)、DR-TB傳播機(jī)會(huì)增加。DR-TB、耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)及2006年提出的廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)已經(jīng)成為全球結(jié)核病疫情控制的最大障礙之一[1]。而中國(guó)也是DR-TB、MDR-TB情況較為嚴(yán)重的國(guó)家之一，結(jié)核病的控制工作任重而道遠(yuǎn)。調(diào)查一個(gè)地區(qū)結(jié)核分枝桿菌的耐藥譜，對(duì)結(jié)核病的治療、控制至關(guān)重要。筆者回顧性分析2013—2014年太原市第四人民醫(yī)院住院肺結(jié)核患者中有藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果的臨床分離株的相關(guān)資料，以期為本地區(qū)結(jié)核病患者的臨床治療和人群防治提供參考依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

收集2013年1月1日至2014年6月30日在太原市第四人民醫(yī)院就診的菌型鑒定為結(jié)核分枝桿菌、并有藥敏試驗(yàn)結(jié)果的肺結(jié)核患者651例。其中男407例，女244例，年齡15～87歲，平均(35.35±5.56)歲?；颊邅?lái)源以太原市及周邊地區(qū)為主，由近及遠(yuǎn)向全省輻射。患者中初治525例，占80.65%；復(fù)治126例，占19.35%。

二、患者的分類及相關(guān)概念

初治肺結(jié)核指既往未經(jīng)抗結(jié)核治療，或不規(guī)律抗結(jié)核治療時(shí)間少于1個(gè)月，或規(guī)律治療未滿療程。有以下情況之一者判定為復(fù)治肺結(jié)核：(1)初治失敗的患者；(2)規(guī)律用藥滿療程后，痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者；(3)不規(guī)律抗結(jié)核治療超過(guò)1個(gè)月的患者；(4)慢性排菌患者[2]。DR-TB指結(jié)核病患者感染的結(jié)核分枝桿菌被體外試驗(yàn)證實(shí)對(duì)一種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的現(xiàn)象。單耐藥指對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。 多耐藥指對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，不包括同時(shí)耐異煙肼(INH)和利福平(RFP)。MDR-TB指結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)INH、RFP耐藥。XDR-TB是指對(duì)INH和RFP、氟喹諾酮類藥物的任一種及至少一種二線注射劑[卷曲霉素(Cm)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)]耐藥[3]。

三、實(shí)驗(yàn)方法

1.痰培養(yǎng)處理：使用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的BacT/Alert 3D儀和與其配套的BacT/Alert MP10 ml培養(yǎng)管進(jìn)行全自動(dòng)結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)，同時(shí)使用珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的羅氏培養(yǎng)管，手工做羅氏結(jié)核分枝桿菌固體培養(yǎng)。

2. 藥敏試驗(yàn)：對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性菌株進(jìn)行抗酸染色，對(duì)抗酸染色陽(yáng)性者采用比例法進(jìn)行菌型鑒定和9種抗結(jié)核藥物的敏感性測(cè)定，培養(yǎng)基亦使用珠海貝索生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的分枝桿菌藥敏試驗(yàn)羅氏培養(yǎng)管，含藥培養(yǎng)基藥物濃度為： INH 0.2 μg/ml； 鏈霉素(Sm) 4.0 μg/ml； RFP 40 μg/ml；乙胺丁醇(EMB) 2.0 μg/ml； Am 30 μg/ml；氧氟沙星(Ofx) 3.0 μg/ml； Cm 40 μg/ml；對(duì)氨基水楊酸(PAS) 1.0 μg/ml；丙硫異煙胺(Pto) 40 μg/ml。操作嚴(yán)格按照《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[4]要求。取培養(yǎng)基上生長(zhǎng)2～3周的新鮮菌落研磨稀釋成菌懸液，0.01 g/L，分別接種于含藥培養(yǎng)基和對(duì)照培養(yǎng)基斜面，置37 ℃培養(yǎng)4周，觀察結(jié)果。含藥培養(yǎng)基菌落數(shù)/對(duì)照培養(yǎng)基菌落數(shù)>1%為耐藥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)實(shí)驗(yàn)室的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行手工統(tǒng)計(jì)，數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同組間“率”的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者總體耐藥情況

651例肺結(jié)核患者總耐藥率30.26%，總耐多藥率12.44%；其中初治耐藥率22.29%，復(fù)治耐藥率63.49%，復(fù)治耐藥率遠(yuǎn)高于初治耐藥率；初治、復(fù)治耐多藥率分別是4.19%、46.83%。上述兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

二、對(duì)抗結(jié)核藥物及組合耐藥的順位分析

總耐藥順位從高到低依次為Sm、INH、RFP、Ofx、EMB、PAS、Am、Cm、Pto。初治耐藥順位：Sm、INH、RFP、Ofx、EMB、PAS、Am(Cm)、Pto。復(fù)治耐藥順位：INH、RFP、Sm、Ofx、EMB、PAS(Am)、Cm、Pto。一線抗結(jié)核藥物中，耐EMB的耐藥率最低(表2)。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)RFP單一耐藥較少，僅有5例，但總耐藥率較高，達(dá)13.67%，尤其在復(fù)治患者中，占49.21%。另外，197例耐藥患者中，單一耐藥以Sm、INH為最多(分別為36例和17例)。耐2種藥以INH+Sm為最高(26例)，其次為INH+RFP(7例)。耐3種藥以INH+RFP+Sm為最多(23例)，其次為INH+RFP+Ofx(6例)。耐4種藥及以上者以INH+RFP+Sm+Ofx(EMB)+其他二線抗結(jié)核藥物為主(39例)。

表1 兩組患者耐藥情況比較

表2 兩組患者對(duì)抗結(jié)核藥物的耐藥情況

表3 兩組患者不同類型耐藥情況的比較

三、兩組患者不同類型耐藥情況的比較

初治耐藥患者以單耐藥和耐INH+Sm多見(jiàn),耐藥率分別是50.43%、18.80%；復(fù)治患者以耐多藥、廣泛耐藥及耐3種藥以上多見(jiàn)，耐藥率分別是73.75%、8.00%、45.00%。具體見(jiàn)表3。

討 論

《全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告(2007—2008)》[5]指出，我國(guó)DR-TB 患者37.79%，MDR-TB患者和XDR-TB患者分別為8.3%、 0.68%，初治MDR-TB患者耐藥率5.71%，復(fù)治25.64%,MDR-TB患者中，XDR-TB患者占 8.4%。本研究中，DR-TB 患者30.26%，其中MDR-TB患者和XDR-TB患者分別為12.44%、1.84%，初治MDR-TB患者發(fā)生率4.19%、復(fù)治46.83%。耐多藥率、尤其是復(fù)治耐多藥率和廣泛耐藥率明顯高于全國(guó)的平均水平，說(shuō)明來(lái)我院住院的耐多藥患者較多，對(duì)我院結(jié)核病的診斷治療水平是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

本研究表明，復(fù)治患者發(fā)生耐藥的危險(xiǎn)性明顯高于初治患者，復(fù)治患者更容易發(fā)生耐藥，與柯然等[6]、唐利紅等[7]研究結(jié)果相符。初治耐藥以單一耐藥和耐INH+Sm為主，復(fù)治耐藥以耐多藥(包括廣泛耐藥)和耐3藥以上為主，對(duì)復(fù)治DR-TB的治療明顯難于初治耐藥者。造成復(fù)治耐藥的原因，大多為不規(guī)律治療和藥物不良反應(yīng)或其他原因引起的中途停藥[8-9]，因此一定要加強(qiáng)對(duì)初治患者的規(guī)范化管理，做到規(guī)律用藥，聯(lián)合用藥，全程徹底治療，減少中斷治療和丟失，以防止復(fù)治，減少耐藥發(fā)生。

從表2可以看出，總耐藥順位從高到低依次為Sm、INH、RFP、Ofx、EMB，與全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告報(bào)道基本一致[5]。INH、Sm耐藥較多，這可能與INH、Sm相對(duì)于其他抗結(jié)核藥物出現(xiàn)早，應(yīng)用較普遍有關(guān)。進(jìn)一步比較可以看出，初治患者耐藥順位從高到低依次為：Sm、INH、RFP、Ofx、EMB，復(fù)治耐藥順位從高到低為：INH、RFP、Sm、Ofx、EMB，RFP耐藥順位前移，與馬丙乾等[10]的研究相同。所以對(duì)復(fù)治患者制定化療方案時(shí)，應(yīng)考慮到RFP的耐藥問(wèn)題。

本研究尚表明對(duì)RFP單一耐藥較少，但總耐藥率較高，說(shuō)明若RFP耐藥，多伴有其他藥耐藥，尤其是耐多藥。故目前做結(jié)核分枝桿菌RFP耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(Xpert Mtb/RIF)等檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)對(duì)RFP耐藥，要考慮到極有可能伴有其他藥耐藥。

一線抗結(jié)核藥物中，耐EMB的耐藥率最低。EMB雖為抑菌藥，但其對(duì)結(jié)核分枝桿菌的破壁作用有效地促進(jìn)了其他藥物進(jìn)入菌體內(nèi)的速度，提升了胞內(nèi)藥物濃度，且可延緩菌株對(duì)其他藥物耐藥性的產(chǎn)生[3]，故可用于初治及復(fù)治患者。氟喹諾酮類藥物的耐藥率達(dá)9.06%，可能由于氟喹諾酮類藥物在結(jié)核病領(lǐng)域用藥越來(lái)越多，有的初治患者也常使用[11]，加之其本身為廣譜抗生素，在抗感染領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，所以應(yīng)規(guī)范、科學(xué)地使用氟喹諾酮類藥物，以避免或延遲結(jié)核分枝桿菌對(duì)其產(chǎn)生耐藥性。本研究顯示，對(duì)二線注射劑Am、Cm的耐藥率較低，可推薦用于MDR-TB治療的首選藥物。二線口服藥PAS、Pto耐藥發(fā)生率較低。

PZA由于其為殺菌藥物，便宜、低毒，而且可以增加耐藥結(jié)核病的治療效果，常常用于DR-TB的化療方案中。但近年來(lái)的一些研究顯示，在MDR-TB、耐氟喹諾酮類藥物的MDR-TB以及XDR-TB患者中，PZA的耐藥率已達(dá)到51%、93%和90%以上[12]。PZA在MDR-TB患者中的高耐藥率使得其在MDR-TB尤其是耐氟喹諾酮類MDR-TB，以及XDR-TB的治療作用已大大降低。因此，應(yīng)盡快開(kāi)展PZA的耐藥性檢測(cè)，根據(jù)其藥敏試驗(yàn)的結(jié)果考慮選用[12]。

綜上所述，對(duì)MDR-TB、XDR-TB、多次復(fù)治的結(jié)核病，可根據(jù)既往用藥史及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2010年)》[3]，選用一種二線注射劑、一種氟喹諾酮類藥物，同時(shí)可加用PZA，再加EMB和其他二線口服藥組成方案。應(yīng)盡量對(duì)所有患者，尤其是復(fù)治患者開(kāi)展藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，以方便臨床醫(yī)生選擇藥物組成有效方案，提高耐藥患者的治愈率。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2013[DB/OL].Geneva:World Health Organization,2013[2014-03-12].http//www.who.int/iris/handle/10665/91355.

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(本文編輯：王然 薛愛(ài)華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.017

030053 太原市第四人民醫(yī)院耐藥結(jié)核二科

劉群群，Email:liuqun5342@sina.com

2014-08-24)