顧惠興 (蘇州工業(yè)園區(qū)勝浦醫(yī)院，江蘇 蘇州 215126)

急性上消化道穿孔是臨床常見的一種嚴(yán)重的急腹癥，如處理不當(dāng)，可造成大出血、腹膜炎、多器官功能衰竭等嚴(yán)重不良后果，最終導(dǎo)致患者死亡。早期正確診斷、及時(shí)手術(shù)處理是挽救患者生命、保證術(shù)后安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］。本文分析了急性上消化道穿孔患者的臨床治療方法和效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將我院2008 年5 月～2013 年9 月收治的急性上消化道穿孔患者50 例作為試驗(yàn)組，年齡35 ～78 歲，平均(45.25±5.33)歲;體重51 ～80 kg，平均(59.65±10.33)kg;病程1 ～5 d，平均(2.95±0.73)d;其中男21 例，女29 例;導(dǎo)致穿孔的病因包括十二指腸潰瘍27 例，胃潰瘍23 例;潰瘍穿孔直徑5 ～12 mm，平均直徑(7.21±2.24)mm。所有患者均因突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛入院，腹部X 線檢查結(jié)果提示膈下游離氣體陽性，部分患者行腹腔穿刺后抽出膿性腹水，并伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過正常范圍。排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、嚴(yán)重低蛋白血癥、控制不良的高血壓、糖尿病、癌性穿孔、既往有腹部手術(shù)史等患者［2］。

1.2 治療方法:所有患者均置入胃管進(jìn)行胃腸減壓，嚴(yán)格禁食，取半臥位，并進(jìn)行抗感染，補(bǔ)液，營養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。同時(shí)積極應(yīng)用抑酸劑、生長抑素等藥物以減少消化液分泌。43 例給予穿孔修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)前實(shí)施氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。用4 號絲線進(jìn)行間斷縫合，并用大網(wǎng)膜將其覆蓋，在對十二指腸球部進(jìn)行修補(bǔ)的時(shí)候應(yīng)注意進(jìn)針的方向，確保沿著腸管走向進(jìn)針，橫向進(jìn)行間斷縫合，不要使球部腸管出現(xiàn)縮窄現(xiàn)象。2 例患者空腹穿孔，沒有合并癥，給予胃大部切除術(shù)，術(shù)后進(jìn)行抗感染治療，并積極治療合并癥，進(jìn)行降血壓、降血糖、改善心肺功能等綜合治療。5 例患者給予保守治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料對比采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，所有患者均治愈。1 例穿孔修補(bǔ)術(shù)治療患者由于肺萎縮術(shù)后呼吸衰竭，其年齡70 歲，已有肺結(jié)核史21 年，經(jīng)過積極干預(yù)后病情穩(wěn)定;1 例保守治療患者其年齡72 歲，患有胃癌，空腹穿孔就診，拒絕手術(shù)治療，在保守治療后4 d 出現(xiàn)中毒性休克，給予積極抗休克治療后治愈，患者治療前后血清降鈣素原和C－反應(yīng)蛋白均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PCT:t=28.03，P=0.004 9;CRP:t=52.03，P=0.000 0)，見表1。

表1 兩組患者治療后的PCT 和CRP 水平

表1 兩組患者治療后的PCT 和CRP 水平

指標(biāo) 治療前 治療后PCT(ng/ml)2.6±0.4 0.7±0.1 CRP(μg/ml)382±39 203±30

3 討論

上消化道穿孔具有起病急驟、疼痛劇烈等特點(diǎn)，有明顯的腹膜炎體征。引起消化道穿孔的病因主要為消化性潰瘍，年輕患者主要是因?yàn)轱嬍巢灰?guī)律、長期攝入刺激性食物等導(dǎo)致，而老年患者由于生理性退變，機(jī)體各器官、各系統(tǒng)均發(fā)生退行性病變，存在不同程度的動(dòng)脈硬化，局部微循環(huán)發(fā)生障礙，消化道黏膜逐漸萎縮，黏膜的分泌功能也隨之下降，因此，易發(fā)生消化道潰瘍。多數(shù)患者在出現(xiàn)消化性潰瘍時(shí)常不能及時(shí)就診，消化性潰瘍病變時(shí)間長、病情重，易并發(fā)上消化道穿孔。一旦潰瘍病變出現(xiàn)穿孔，消化道內(nèi)容物易漏入腹腔，造成腹腔污染而表現(xiàn)為腹膜炎體征。

一旦確診為消化道穿孔應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)穿孔部位，終止消化道內(nèi)容物外漏，并要徹底清除流入腹腔內(nèi)的污染物和滲出液，遏制感染范圍的擴(kuò)大。上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)需要打開腹腔，手術(shù)創(chuàng)傷較大。在直視狀態(tài)下探查病變部位，并縫合穿孔處。老年人機(jī)體重要臟器功能較弱，對手術(shù)的耐受能力較差，因此存在較大的危險(xiǎn)。有研究表明［3］，老年人機(jī)體免疫功能低下，抗感染能力較弱，腹腔感染后內(nèi)毒素易擴(kuò)散入血，進(jìn)而發(fā)生感染中毒性休克、多器官功能衰竭等嚴(yán)重不良后果。

在本研究中，所有患者經(jīng)過積極干預(yù)均治愈。且患者的PCT 和CRP 水平均有所改善。

綜上所述，急性上消化道穿孔患者應(yīng)及時(shí)治療，具體治療方法應(yīng)根據(jù)患者癥狀而定，其中手術(shù)治療療效確切，值得推廣。對于老年患者，應(yīng)加強(qiáng)對其合并癥的治療。

［1］ 儲(chǔ)定方.上消化道穿孔36 例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(36):7709.

［2］ 趙士民.青少年上消化道急性穿孔12 例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(29):6119.

［3］ 趙建國，蔡 兵，吳鳴宇，等.老年上消化道穿孔的臨床特點(diǎn)和外科治療［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(1):120.