曾昭河 (廣東省惠州市第二保健院麻醉科，廣東 惠州 516001)

剖宮產(chǎn)是臨床上常用的分娩方式，且隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷改進(jìn)，選擇這種分娩方式的產(chǎn)婦所占的比例越來越高［1］，再次分娩時也多選擇剖宮產(chǎn)。本文就我院收治的行再次剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦作為研究對象，探討不同錐管內(nèi)麻醉方式的選擇對于產(chǎn)婦的影響以及其臨床應(yīng)用價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院收治的行再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦150 例作為研究對象，產(chǎn)婦的ASA 等級在Ⅰ～Ⅱ級之間，且均無椎管內(nèi)穿刺禁忌［2］。將其按照手術(shù)過程中采用的麻醉方式不同將其分為三組，采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰－硬聯(lián)合麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉的產(chǎn)婦各有50 例。連續(xù)硬膜外麻醉組產(chǎn)婦的年齡23 ～37 歲，平均為(28.8±2.4)歲。孕周在28 ～41 周，平均(37.1±2.5)周;體重55 ～77 kg，平均為(64.32±6.37) kg。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組產(chǎn)婦的年齡24 ～38 歲，平均為(28.1±2.1)歲。孕周28 ～41 周，平均(38.1±2.1)周;體重51 ～78 kg，平均為(64.12±6.55) kg。腰－硬聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦的年齡23 ～38 歲，平均為(28.4±2.5)歲。孕周28 ～40 周，平均(37.9±2.3)周;體重53 ～76 kg，平均為(64.53±6.19) kg。三組產(chǎn)婦在年齡、孕周、體重分布等方面的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:所有產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的前6 h 要禁食禁飲，入室前的半小時給予阿托品肌內(nèi)注射，給藥量為0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室之后建立靜脈通道，快速輸注乳酸林格氏液，給藥劑量為500 ml;給予產(chǎn)婦常規(guī)吸氧，并對產(chǎn)婦的血壓、心率、心電圖變化、血氧飽和度、呼吸情況等進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測。

連續(xù)硬膜外麻醉產(chǎn)婦50 例，取左側(cè)臥位，采用常規(guī)硬膜外穿刺包，選擇L2－3的間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功之后上方置管3.5 cm 左右，確定無腦脊液或血液時，給予鹽酸利多卡因5 ml推注(濃度為2%)，觀察患者的反應(yīng)，如未出現(xiàn)局部麻醉藥物不良反應(yīng)或者全脊麻征象，追加鹽酸羅哌卡因7 ml(給藥濃度為0.75%)，控制麻醉平面在T6以下。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組產(chǎn)婦，選擇L2－3的位置進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功之后置入腰穿針，給予鹽酸羅哌卡因1.2 ml注射(給藥濃度為1.0%)，要求注射時要盡量緩慢，控制麻醉平面在T6以下。

腰－硬聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦35 例，行L2－3蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，開始操作方法同蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組，給予給予鹽酸羅哌卡因1.2 ml 注射(給藥濃度為1.0%)，注射之后拔出腰穿針置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外頭向置管約3.5 cm，備用。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn):觀察指標(biāo):觀察三組患者的麻醉的效果(起效時間、肌松效果)、手術(shù)牽拉反應(yīng)，計算頭暈惡心、嘔吐、呼吸困難等術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。肌松效果的評價標(biāo)準(zhǔn)［3］:患者無肌張力的情況視為優(yōu)秀;肌張力對手術(shù)有一定干擾的情況視為良好;肌張力對手術(shù)有嚴(yán)重干擾的情況視為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料對比采用t 檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較三組患者的起效時間和肌松效果可見，腰－硬聯(lián)合麻醉組患者均顯著優(yōu)于連續(xù)硬膜外麻醉組合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 三組產(chǎn)婦主要觀察指標(biāo)的比較

表1 三組產(chǎn)婦主要觀察指標(biāo)的比較

組別 例數(shù) 起(效mi時n)間優(yōu)秀 良好肌差松 效優(yōu)果秀率(%)連續(xù)硬膜外麻醉組50 12.1±2.9 16 25 9 72.0蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組 10 2.8±1.3 36 9 5 90.0腰－硬聯(lián)合麻醉組50 2.7±1.5 45 4 1 98.0

三組患者中，連續(xù)硬膜外麻醉組的產(chǎn)婦出現(xiàn)腹肌緊張和鼓腸等牽拉反應(yīng)的分別有6 例和5 例，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組分別有3 例和2 例，腰－硬聯(lián)合麻醉組各有1 例，腰－硬聯(lián)合麻醉組產(chǎn)婦顯著優(yōu)于其他兩組產(chǎn)婦，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

兩組患者均無嚴(yán)重的呼吸困難和頭暈頭痛等癥狀的出現(xiàn)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。但連續(xù)硬膜外麻醉組、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組合腰－硬聯(lián)合麻醉組的患者都有惡心嘔吐癥狀出現(xiàn)，分別有9 例、4 例和1 例，腰－硬聯(lián)合麻醉組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于其他兩組患者，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

行剖宮產(chǎn)手術(shù)之后，產(chǎn)婦會有腹壁與腹腔黏連的情況出現(xiàn)［4］，導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)手術(shù)的時間延長，手術(shù)的難度也相應(yīng)增加。因而，在手術(shù)過程中要求在較短的時間內(nèi)將胎兒取出，降低出現(xiàn)子宮瘢痕破裂的情況。這對麻醉方式的選擇提出了更高的要求。

本文分別比較了連續(xù)硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、腰－硬聯(lián)合麻醉等三種不同錐管內(nèi)麻醉方式在再次剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果，發(fā)現(xiàn)腰－硬聯(lián)合麻醉組的產(chǎn)婦無論是在起效時間、肌松效果還是牽拉反應(yīng)、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)的比較上郡顯著優(yōu)于其他兩組產(chǎn)婦。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能夠通過腦脊液直接作用于患者的脊神經(jīng)根［5］，起效時間快，但相應(yīng)的阻滯時間短;而硬膜外麻醉通過硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生延遲的脊麻為主要作用方式，可以在神經(jīng)根附近發(fā)揮其麻醉效果［6］，但具有起效時間蠻，給藥劑量大的缺點，阻滯不是特別完善。但將二者聯(lián)合，不僅能改善單一麻醉方式的缺陷，神經(jīng)阻滯效果更為徹底，肌松、鎮(zhèn)痛效果也更好。

綜上所述，在再次剖宮產(chǎn)術(shù)中，連續(xù)硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和腰－硬聯(lián)合麻醉都是安全可行的麻醉方式，但是腰－硬聯(lián)合麻醉的方式相對于其他兩種麻醉方式，具有起效時間快，阻滯完全，可控性強(qiáng)，不良反應(yīng)發(fā)生率更低的特點，是三種麻醉方式中最為理想的一種，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 葉良德，湯國平，朱萍華，等.不同椎管內(nèi)麻醉在再次剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用比較［J］.江西醫(yī)藥，2013，48(12):1268.

［2］ 劉啟宏，吳世新.椎管內(nèi)麻醉在婦產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)用探討［J］.實用醫(yī)技雜志，2008，15(2):219.

［3］ 邵學(xué)誠.腰－硬聯(lián)合麻醉在再次剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10(31):219.

［4］ 張正毓，熊森彪，李守榮.蛛網(wǎng)膜下腔阻滯－硬膜外聯(lián)合阻滯和硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(10):97.

［5］ 沈維旬.椎管內(nèi)麻醉不同給藥方法在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床效果觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12(14):123.

［6］ 張映輝，馬劍芬，沈柏儒，等.3 種分娩鎮(zhèn)痛方式的效果比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(5):745.